Röntgenbildgebung bei COVID-19-Patienten

Dezember 2019, Wuhan, Provinz Hubei, China. Ein neu entstandenes Coronavirus, SARS-CoV-2, infiziert Menschen. Die COVID-19 genannte Atemwegserkrankung breitet sich aktuell hoch dynamisch und pandemisch aus. Bildgebende Verfahren sind in der COVID-19-Pandemie entscheidend für die Beurteilung von Verdachtsfällen und des Krankheitsverlaufs. Welche Bedeutung Röntgenaufnahmen in dieser Situation haben, soll in dieser Momentaufnahme aktueller Evidenz beleuchtet werden.

Bilder mit freundlicher Genehmigung des Medizinischen Versorgungszentrums Prof. Dr. Uhlenbrock & Partner, Dortmund
 

Der primäre Test zur Diagnose einer SARS-CoV-2-Infektion ist die Real-Time-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) anhand von Rachenabstrichen oder Sputum [1]. Da jedoch Inkubationszeiten von bis zu 14 Tage möglich sind [2], müssen im Frühstadium mögliche negative RT-PCR-Befunde berücksichtigt werden. In den ersten Tagen nach Symptombeginn kann die Computertomographie (CT) Verdachtsfälle bestätigen und die Prognose schwerer Fälle unterstützen [3, 4]. CT erfasst bei COVID-19-Patienten Lungenveränderungen mit einer hohen Rate. Diese Sensitivität kann 97 Prozent erreichen [5].

Untersuchungen zum Röntgen-Thorax ergeben für COVID-19-bedingte Lungenverschattungen mit 25 und 69 Prozent eine niedrigere Sensitivität [6, 7]. Die Fähigkeit, die Erkrankung richtig zu erkennen – die Spezifität – kann aber bei 90 Prozent liegen [6]. In den Studien waren alle COVID-19-Erkrankungen mittels RT-PCR bestätigt. Zu den Sensitivitätsdiskrepanzen können möglicherweise die geringen Teilnehmerzahlen (17 in [6] bzw. 64 in [7]) beigetragen haben.

Ein wichtiger Faktor für die Zuverlässigkeit der Röntgenbefunde könnte die Zeit sein, die zwischen dem Auftreten erster Symptome und der Bildgebung vergangen sind. Während innerhalb der ersten drei Tage nach dem Einsetzen von Husten und Fieber in den Röntgenaufnahmen noch keine Krankheitszeichen sichtbar waren, erreichten sie nach 10 bis 12 Tage ihre größte Ausprägung [7]. Diesen Zeitfaktor scheint eine Mitte April 2020 publizierte italienische Untersuchung mit 72 symptomatischen Patienten zu bestätigen. Denn zum Zeitpunkt der Bildgebung waren alle Patienten bereits in häuslicher Quarantäne und kamen dann aufgrund verschlechterter Symptome ins Krankenhaus. Die Sensitivität des Röntgen-Thorax lag bei 69 Prozent (ohne Spezifitätsangaben) [8].

Dr. Stuart Cohen, Radiologe bei Northwell Health (New York City, USA) wies in einem von Siemens Heathineers am 13. April 2020 veröffentlichten Webinar darauf hin, dass Röngtenbefunde der Lungen auch zusammen mit der örtlichen Prävalenz von Sars-CoV-2 und dem wahrscheinlichen Expositionsrisiko des Patienten beurteilt werden sollten.

Auch wenn die Fallzahlen der einzelnen COVID-19-Röntgen-Studien vergleichsweise gering sind, setzt sich ein charakteristisches Befundbild zusammen [6, 8, 9]:

• Zu den häufigsten Lungenveränderungen gehören
  • Konsolidierungen, d.h. Flüssigkeits- und/oder Gewebsansammlungen in Lungenbläschen, die den Gasaustausch behindern,
  • Milchglastrübungen und
  • knotige Verschattungen.
• Sie betreffen hauptsächliche periphere und die unteren Lungenbereiche.

Fachgesellschaften und Expertengremien versuchen vor dem Hintergrund der volatilen Datenlage Orientierung zu bieten. Dabei gehen sie der Datenlage entsprechend vorrangig auf CT ein. In einem Expertenkonsensus betont die Radiological Society of North America (RSNA), dass ein Screening-CT zur Diagnose oder zum Ausschluss von COVID-19 zurzeit nicht empfohlen wird [10]. Die Fleischner Society bestätigt in ihrem Statement, dass der Röntgen-Thorax im frühen Krankheitsverlauf nicht sensitiv ist. Werden Patienten aber mit bereits fortgeschrittenen Symptomen untersucht, weil sie bis dahin in häuslicher Quarantäne bleiben sollten, sind in Röntgenuntersuchungen häufig Lungenveränderungen feststellbar. Nach Ansicht der Fleischner Society kann der Röntgen-Thorax bei bereits stationär versorgten Patienten angebracht sein, um den Krankheitsverlauf und Pneumonien anderer Ursache zu beurteilen [11]. Ergänzend dazu empfehlen die European Society of Radiology (ESR) und die European Society of Thoracic Imaging (ESTI), Röntgenuntersuchungen vor allem für COVID-19-Patienten auf Intensivstationen vorzusehen, die nicht stabil genug sind, um zum CT transportiert werden zu können [12].

Auch für die Bildgebung bei Kindern mit COVID-19 gibt es bereits Konsensempfehlungen [13]. Danach können initiale Röntgenuntersuchungen dann in Betracht gezogen werden, wenn ein Kind mit Verdacht auf COVID-19 mittelschwere bis schwere Symptome einer akuten Atemwegserkrankung aufweist. Ergeben sich aus dem ersten Röntgen-Thorax konkrete COVID-19-Anzeichen, können wiederholte Röntgenaufnahmen angebracht sein, um den Krankheitsverlauf zu kontrollieren. Das wäre laut den Empfehlungen auch bei sich verschlechterndem Krankheitszustand gerechtfertigt.

Besonders in der jetzigen Situation müssen Kontaminationen von Modalitäten konsequent vermieden werden. Im Vergleich zum CT sind Röntgensysteme einfacher zu desinfizieren. Der Röntgeneinsatz für Patienten mit ausgeprägten Symptomen erlaubt auch die Bildbeurteilung in 2D und die Triagierung von COVID-19-Erkrankten. Damit ließen sich auch Kapazitäten für das CT gewinnen. Da ein Röntgen-Thorax sowohl im Stehen als auch liegend möglich ist, können Patienten im Bett in einem extra zugewiesenen Raum untersucht werden.

Einen weiteren Vorteil bieten mobile Röntgengeräte, da sie direkt zum Patienten ans Bett gefahren werden können. Wie die Fleischner Society resümiert, kann das Risiko von COVID-19-Übertragungen auf dem sonst nötigen Transportweg des Patienten zum CT effektiv ausgeschlossen werden [11]. Gerade um die Anforderungen für die Gerätedekontamination zu begrenzen, werden möglichst mobile Systeme empfohlen [14].

Matthias Manych, Diplom-Biologe, ist freiberuflicher Wissenschaftsjournalist, Redakteur und Autor mit dem Schwerpunkt Medizin und lebt in Berlin. Seine Arbeiten erscheinen hauptsächlich in Fachjournalen, aber auch in Zeitungen und online.