Gute Planung ist ausschlaggebend für eine erfolgreiche PAE

Im Rahmen einer Reihe von Expertengesprächen zum Verfahren PAE (Prostata-Arterien-Embolisation) sprechen wir heute mit Glen Schlaphoff, dem Leiter der Abteilung Interventionelle Radiologie am Liverpool Hospital, Sydney, Australien. Er berichtet uns, wie er eine PAE plant.

Schlaphoff: Vor drei Jahren haben wir unser PAE-Programm hier am Liverpool Hospital mit sorgfältig dafür ausgewählten Patienten mit benigner Prostatahyperplasie (BPH) begonnen. Wir nehmen Patienten auf, die selbst zu uns kommen, und solche, die von Hausärzten oder Urologen überwiesen werden. Bei Letzteren handelt es sich meist um Patienten, für die eine transurethrale Resektion (TUR) nicht in Frage kommt, oder die nach einer TUR- oder UroLift-Behandlung noch Symptome zeigen. Unser PAE-Programm ergänzt diese urologischen Behandlungsmethoden.

Wie wichtig ist die Behandlungsplanung bei PAE?

Schlaphoff: Eine sorgfältige Behandlungsplanung ist von sehr großer Bedeutung für ein gutes Behandlungsergebnis. Dazu gehört eine sorgfältige Prüfung der Indikationen, wer für das Programm in Frage kommt. Eine Rolle spielen dabei die allgemeine medizinische Verfassung des Patienten, Blutgerinnung, Familienanamnese, Allergien und Nierenfunktion. Außerdem wird eine urologische Untersuchung, eine urodynamische Studie (oder Qmax) und eine PSA-Bestimmung durchgeführt. Danach wird der Patient auf den vaskulären Zugang hin untersucht und es erfolgt eine Untersuchung der Drüse selbst. Bei der Beurteilung des Zugangs über die Radialarterie sowie der Vaskularität des Beckens und der Prostata wenden wir große Sorgfalt auf. Außerdem untersuchen wird die Drüse auch auf mögliche zugrundeliegende Unterleibserkrankungen wie Prostatakrebs oder Blasenanomalien.

Welche Bildgebungsverfahren nutzen Sie vor dem Eingriff, um den Status abzuklären und Ihr PAE-Verfahren zu planen?

Schlaphoff: Sobald die Entscheidung zur Embolisation getroffen ist, nehmen wir am Patienten eine Duplex-Doppler-Ultraschalluntersuchung der linken oberen Extremität, ein CT-Angiogramm des Unterbauchs und des Beckens und eine MR-Untersuchung der Prostata vor. Anhand des Ultraschallbilds können wir die obere Extremität detailliert beurteilen und den Zugang über die Radialisarterie gut planen. Mit CT-Angiographie (CTA) lassen sich Prostataarterien darstellen. Wir untersuchen zugrundeliegende normale Anatomie, Prostataarterie und Varianz oder anomale Versorgungen. CT liefert hervorragende Bildqualität und räumliche Auflösung sowie 3D-Daten, die mit Daten aus digitaler Subtraktionsangiographie (DSA) überlagert werden können. Der wichtigste Aspekt ist die Beurteilung des Zugangs zu den Prostataarterien. Uns interessieren allgemeine atheromatöse Erkrankungen, Bifurkation von Aorta und Beckenarterien; wir messen die Tortuosität und untersuchen, ob ein Zugang über Arteria radialis oder über Arteria femoralis erforderlich ist. Wir verwenden das CT auch, um zu entscheiden, welche Katheter wir verwenden, und um den gesamten Weg vor dem Eingriff zu planen. Dieser Datensatz wird dann als Roadmap in das Siemens-Angiographiesystem hochgeladen. Schließlich haben wir das MRT, auf dessen Grundlage wir an einer Workstation Volumenberechnung und Gewebecharakterisierung durchführen und auch eine mögliche Einseitigkeit des gutartigen Wachstums abklären. Außerdem hilft uns das MRT dabei zu erkennen, ob aufgrund der Vaskularität der Drüse eine gute Embolisation wahrscheinlich ist. Schließlich müssen wir natürlich Tumore an Prostata oder Blase ausschließen, und mit dem MRT können wir eben auch die Blase untersuchen.

Welches sind die wichtigsten Anforderungen an die Bildgebung, um PAE mit der Angio-Suite durchführen zu können?

Schlaphoff: Die erste Voraussetzung ist eine spezielle Interventionsabteilung, der präoperativ, perioperativ und während der Erholungsphase Pflegekräfte zur Verfügung stehen. Dann brauchen wir ein Angiographiesystem, vorzugsweise ein Artis zeego¹, mit dem Ganzkörperaufnahmen ohne Tischbewegung möglich sind. Nachdem wir in der Vergangenheit eine Reihe unterschiedlicher Systeme eingesetzt hatten, hat sich dies als wirklich wichtig herauskristallisiert. Meiner Meinung nach ist dieses robotergestützte Angiographiesystem für die Prostata-Arterien-Embolisation sehr gut geeignet, da Ganzkörperaufnahmen von der Radialarterie bis zur Leiste möglich sind, ohne dass der Tisch bewegt werden muss. Dies ist sehr wichtig, da es diffizile Katheterpositionen gibt, die sich verschieben, wenn sich der Patient bewegt. Außerdem brauchen wir während des Eingriffs einen guten Bildbearbeitungsplatz, schnelle 3D-Auswertung und schnelle Synchronisation von CT- und Angiographie-Daten. Eine DynaCT-Aufnahme (Cone Beam CT am Angiographiesystem) muss effizient sein. Und wir brauchen eine sehr gute C-Bogen-Aufhängung in der radialen Position.

Wann ist eine DynaCT-Aufnahme für die Planung von PAE-Verfahren ratsam?

Schlaphoff: Wir setzen syngo DynaCT ein, um die Katheterposition zu bestätigen. Außerdem hilft es uns bis zu einem gewissen Grad bei der Problemlösung, wenn wir eine Arterie nicht treffen. Es zeigt uns, wo wir nach einer anderen suchen können und wie wir in den gewundenen Gefäßen in der Prostata-Region weiter navigieren können. syngo DynaCT hilft auch Arterien zu erkennen, welche die peripheren und zentralen Teile der Drüse versorgen, es ist ein wesentlicher Bestandteil des Workflows. Unser gesamtes Verfahren ist darauf ausgelegt, Strahlung so gering wie möglich zu halten, daher verwenden wir syngo DynaCT mit kranial-kaudaler Kollimation (also im „Slab-Modus“). Ein paar Dinge sind noch zu beachten: Die anteroposteriore (AP) Ansicht ist weit weniger dosisintensiv als schräge Winkel, daher bemühen wir uns, die Embolisation aus der AP-Ansicht heraus zu verfolgen. Außerdem ist sowohl für Fluoroskopie als auch für Aufnahmemodus eine Bildfrequenz eingestellt, die die klinische Sicherheit maximiert, aber auch die Strahlung minimiert. Mit den Artis zeego-spezifischen syngo DynaCT-Protokollen, die bei PAE von Nutzen sind, können wir relativ kurze, schnelle Aufnahmen fahren und so die Strahlung minimieren.

Herr Dr. Schlaphoff, vielen Dank, dass Sie sich die Zeit für dieses Gespräch genommen haben.

Urmila Kerslake ist Journalistin und lebt in Bristol. Sie ist leitende Redakteurin und Leiterin der Abteilung Digital Education bei der vierteljährlich erscheinenden Fachzeitung Interventional News, in der der Inhalt dieses Artikels erstmals als Teil einer Beilage erschienen ist.