Nieuwe inzichten helpen patiënt in strijd tegen depressie

De behandeling van depressies en gerelateerde aandoeningen is nog niet optimaal. Patiënten reageren onvoldoende op antidepressiva, of krijgen bijwerkingen en stoppen met medicatie. Vanuit verschillende invalshoeken kijken materiedeskundigen naar oplossingen, zoals neurowetenschapper Rainer Goebel (links) en farmacogeneticus Ron van Schaik (rechts).

Ron van Schaik is sinds 2013 hoogleraar in Rotterdam en daarnaast voorzitter van de European Society for Pharmacogenomics & Personalised Therapy (ESPT). Zijn groep onderzoekt hoe de werking van geneesmiddelen – en dan met name antidepressiva – wordt beïnvloed en kan worden voorspeld door het genetisch profiel. Dergelijk farmacogenetisch onderzoek is essentieel voor het gerichter inzetten van therapieën en doseringen, gebaseerd op het persoonlijke profiel van een patiënt. Rainer Goebel is directeur/oprichter van het Maastricht Brain Imaging Center. Daar verricht hij als hoogleraar Cognitieve Neurowetenschappen met zijn team wetenschappelijk onderzoek met verschillende uitermate krachtige MRI-scanners van 7 en zelfs 9,4 Tesla. Onlangs kreeg hij een Europese financiering om de haalbaarheid en effectiviteit van neurofeedback met behulp van realtime fMRI-scans verder uit te diepen: een techniek waarmee patiënten hun ziekte zelf kunnen bestrijden door hun hersenen te ‘trainen’.

Het idee voor fMRI-gestuurde neurofeedback ontstond toen Goebel met zijn team de hersenactiviteit van een mediterende monnik in beeld bracht. “We ontdekten dat de man zichzelf gelukkig kon maken, door bepaalde beloningscentra in de hersenen te activeren. Vervolgens zagen we dat het met behulp van fMRI ook indirect mogelijk was om gewone mensen hun eigen hersenactiviteit te laten controleren.” Het motiveerde Goebel om te onderzoeken of het een manier kan zijn om patiënten met een depressie te helpen. “Uit de eerste klinische studies blijkt dat patiënten na enkele sessies inderdaad hun emotionele gebieden kunnen in- of uitschakelen”, aldus Goebel. “Dat betekent voor patiënten in een depressie een eerste stap op de weg terug omhoog. We onderzoeken nu waar en op welke manier deze methode kan helpen. Bij verschillende onderzoekscentra lopen nu kleine klinische studies.”

Lastige geneesmiddelen

Patiënten in die studies hebben al een jarenlang – en vaak frustrerend – behandeltraject achter de rug, zowel in de eerste als de tweede lijn en waarbij medicijnen niet of onvoldoende aansloegen. “Antidepressiva zijn ook per definitie lastige geneesmiddelen”, haakt Van Schaik in. Zijn groep bestudeert onder meer de werking van antidepressiva en genetische factoren die de afbraak of werkzaamheid van geneesmiddelen beïnvloeden. “Je moet een antidepressivum vaak weken slikken voordat het goed begint te werken. In het begin kan de patiënt zelfs nog wat achteruit gaan. Daarom is het instellen op deze medicatie erg lastig. Daarnaast merken we dat deze patiëntengroep niet altijd serieus genomen wordt als ze bijwerkingen of het gebrek aan effectiviteit melden. Dat motiveert natuurlijk niet om je als patiënt aan je afgesproken medicatie te houden.”

Werking geneesmiddelen

Van Schaik denkt dat veel artsen nog onbekend zijn met het feit dat de variatie in werking van geneesmiddelen voor een groot deel genetisch is bepaald. Hij illustreert dat met een patiëntverhaal over een vrouw wiens arts beweerde dat ze zou liegen over haar medicijngebruik. “De arts zag hoge bloedspiegels van de werkzame stof en concludeerde dat ze haar medicijnen opspaarde en die kort voor de afspraak ineens innam. Wij hebben vervolgens aangetoond dat de vrouw een defect had in het CYP2D6: een gen dat codeert voor een uitermate belangrijk enzym, dat in de lever een cruciale rol speelt bij de afbraak van geneesmiddelen – en dus de werking ervan. Ontbreken van dit enzym leidt dan tot hogere spiegels dan normaal, zodat het lijkt alsof een patiënt teveel inneemt.”

De vrouw is geen uitzondering en de variaties zijn niet mis: doseringen die aanzienlijk verschillen op basis van een DNA-profiel komen voor: een CYP2D6 trage metaboliseerder (deficiënt in CYP2D6) heeft aan 25% van de standaarddosering van het antidepressivum imipramine genoeg, terwijl een ultrasnelle metaboliseerder (een extra kopie in het DNA van CYP2D6) zelfs 170% van de standaarddosering nodig heeft. Van Schaik legt uit dat CYP2D6 in de lever betrokken is bij de afbraak van 20% van alle medicijnen. quote 2“En dat terwijl maar liefst 5-10% van de bevolking niet over dit enzym beschikt, zoals de eerder genoemde patiënt. Een relatief eenvoudige analyse van het DNA kan uitsluitsel geven. Sterker nog, dergelijke kennis van het genetisch profiel van patiënten kun je in Nederland al doorvertalen naar het voorschrijfbeleid. Voor meer dan tachtig geneesmiddelen heeft de apotheker informatie hoe de dosis aan te passen op een genetisch profiel.” Daarom pleit Van Schaik al langer voor een farmacogenetisch paspoort: “Wat mij betreft zou elke patiënt daar recht op moeten hebben.”

En de kosten? In de media en politiek wordt op het moment veel gesproken over de kosten van zorg en kostbare geneesmiddelen. Zou de techniek van Goebel daar een vervanger voor kunnen zijn, of kan het farmacogenetisch paspoort voor besparingen zorgen? Van Schaik: “Een farmacogenetisch profiel laten maken hoeft niet duur te zijn. De dna-bepalingen zijn relatief goedkoop. Het gaat om 80 tot 800 euro, afhankelijk van het aantal te testen enzymen. Die moet je niet zien als een extra kostenpost naast de kosten van antidepressiva, maar afzetten tegen de besparingen die het op termijn oplevert. Minder ligdagen van patiënten, minder bijwerkingen en een effectievere therapie waardoor mensen weer eerder aan het werk kunnen. Dan is de financiële investering zeker te verantwoorden.” Minister Schippers onderschrijft dat overigens ook: in de meest recente Geneesmiddelennota beschrijft ze farmacogenetische profilering als een goed voorbeeld van gepersonaliseerde zorg.

“Neurofeedback is ook een manier om de zorg voor deze patiënten te optimaliseren”, stelt Goebel. “Ons nadeel is vooralsnog dat MRI relatief kostbaar is. Door automatisering van protocollen willen we daar echter een slag in slaan. Meer routinematig kunnen werken dus. We kijken momenteel, samen met Siemens Healthineers én andere partijen, hoe we dat kunnen doen. Je moet neurofeedback ook echt zien als een aanvullende benadering, als andere behandelingen niet werken, en dus gaat het vooralsnog om een relatief kleine populatie.”

Goebel ziet ook terreinen waarop farmacogenetische profilering en neurofeedback elkaar kunnen aanvullen. “Je kunt bijvoorbeeld de therapietrouw een impuls geven met neurofeedback. We hebben, onder meer bij patiënten met Parkinson, kunnen aantonen dat onze techniek op langere termijn helpt, ook ná de sessies in de MRI-scanner. Door patiënten gedurende langere tijd te helpen bij de weg omhoog met hun depressie, kun je ze helpen om zich beter aan hun medicatievoorschriften te houden. In combinatie met de juiste medicatie, gebaseerd op het genetisch profiel, leidt dat tot optimalisatie van de zorg voor deze patiënten.”

Kan beeldvorming ook meer zicht bieden op de processen die Van Schaik onderzoekt? Beeldvorming op basis van MRI kan helaas nog niet op genetisch en moleculair niveau naar processen in het lichaam kijken. Of toch wel? De highend scanners van het MBIC van Goebel bieden wellicht soelaas. “Met behulp van spectroscopie kunnen we metabole processen in beeld brengen, en wellicht ook met functionele MRI”, denkt hij. Van Schaik vindt het een interessant concept. “CYP2D6 is niet alleen in de lever actief, het is ook aanwezig in de hersenen. Daar is het enzym bijvoorbeeld betrokken bij serotonine- en dopaminemetabolisme en zijn er aanwijzingen dat er een relatie is met depressie.” Daar komen de twee benaderingen van Goebel en Van Schaik dus toch dichter bij elkaar. “Ik zie bij ons beiden dezelfde filosofie”, concludeert Goebel tot slot. “We werken aan een aanvulling op de bestaande zorg voor depressieve patiënten, die de behandeling van deze patiëntengroep alleen maar beter maakt. En in beide gevallen brengen we die optimalisatie dichter bij de patiënt.”