Hoe PET-CT cardiale beeldvorming naar een hoger plan tilt

Redactie HealthMatters|2020-08-17

Om doorbloeding van het hart in beeld te brengen, is binnen nucleaire geneeskunde SPECT-CT de meest gangbare techniek. Op steeds meer plekken wordt echter de overstap naar PET-CT gemaakt, waarmee het mogelijk wordt om in minder tijd en met veel minder straling een nauwkeuriger diagnose te stellen. De Noordwest Ziekenhuisgroep (afgekort Noordwest) is in Nederland een van de pioniers die cardiale PET-CT grootschalig klinisch hebben ingezet en organiseert 24 en 25 september een workshop rond dit thema.

Voor een perifeer ziekenhuis heeft Noordwest een opmerkelijk grote afdeling nucleaire geneeskunde en een lange staat van dienst. In 2004 was het een van de eerste ziekenhuizen in Nederland met een PET-CT-scanner. Sinds 2011 beschikt het ziekenhuis ook over een eigen cyclotron voor de productie van radioactieve isotopen. Het Alkmaarse PET-CT-centrum is één van de afdelingen waarvoor Noordwest vorig jaar een topklinische notering in het register van Samenwerkende Topklinische opleidingsZiekenhuizen (STZ) ontving. Een andere topklinische notering was er voor cardiale beeldvorming, een bijzonder aandachtspunt van de nucleair geneeskundigen in Alkmaar. Waar men ook al de nodige ervaring mee heeft: de afgelopen jaren is al bij meer dan 6.000 patiënten met PET-CT onderzoek gedaan naar myocardiale perfusie (doorbloeding van de hartspier). Daarmee behoort Noordwest tot de koplopers in Nederland. Landelijk is SPECT-CT namelijk nog vaak de standaardtechniek voor dit type onderzoek.

De voordelen van PET-CT bij dit type onderzoek zijn overduidelijk. “Kort gezegd heb je veel minder straling nodig, en krijg je een veel hogere beeldkwaliteit en een nauwkeuriger diagnose”, zegt klinisch fysicus Sergiy Lazarenko, die bijna tien jaar geleden de overstap maakte van het UMCG in Groningen naar Alkmaar om daar te helpen bij de ontwikkeling van een hoogwaardige nucleair-geneeskundige infrastructuur. Samen met nucleair geneeskundige Remco Knol is hij een van de initiatiefnemers van de workshop. Knol: “Een belangrijk voordeel van PET-CT is dat je kunt kwantificeren, en juist bij cardiologisch onderzoek maakt dat een enorm verschil. Bij SPECT missen we die informatie en kan alleen met behulp van beelden een diagnose worden gesteld. Soms geeft dat een incomplete kijk op de werkelijkheid.” Anders gezegd: je ziet met SPECT-CT vaak wel dát de hartspier doorbloed wordt, maar niet met welke intensiteit.

Die preciezere informatie kan gebruikt worden om het effect van vernauwingen op de hartspierdoorbloeding exact in het vizier te krijgen, ook in de kleinste bloedvaten, wat op een SPECT-opname niet goed zichtbaar is. Daarnaast kun je met een PET-CT-scan weefsel identificeren dat door een hartinfarct is afgestorven, of weefsel dat wel beschadigd is maar met herstelde doorbloeding nog kan herstellen. PET-CT-scans zijn dan ook een uitstekende methode om te beoordelen of ingrepen, zoals het plaatsen van een stent, zinvol zijn. Knol: “Dankzij innovaties en met name de toepassing van artificial intelligence (AI) hebben we aangetoond dat we de informatie ook kunnen gebruiken om het risico op ‘major cardiac events’ te voorspellen. De klassieke methode daarvoor is een scorecard waarop je verschillende risicofactoren aanvinkt. Uit een recente studie, verricht in samenwerking met de universiteit van Turku (Finland), blijkt echter dat AI-analyses van PET-CT-data een hogere voorspellende waarde hebben.”

Dat PET-CT nog lang niet overal gebruikt wordt, komt deels doordat het een complexere techniek is. De gebruikte radioactieve stoffen zijn onstabiel en vervallen veel sneller dan de bij SPECT gebruikte stoffen die een halveringstijd van uren of zelfs dagen hebben. De stof die Noordwest gebruikt (en zelf produceert) is ammonia gelabeld met het radioactieve isotoop stikstof-N13. “Een mooie stof om de doorbloeding van de hartspieren zichtbaar te maken”, zegt Knol. “Maar logistiek een enorme uitdaging, omdat het een halveringstijd van 10 minuten heeft.”

Dat heeft enerzijds voordelen, zegt Lazarenko. “Het betekent dat de patiënt in één onderzoek zowel rust- als stressonderzoek kan krijgen, waar SPECT vanwege de lange tijd dat de stof in het systeem blijft twee onderzoeken op afzonderlijke dagen nodig heeft.” De keerzijde is dat je het op locatie moet maken, want door de korte halveringstijd is vervoeren over de weg geen optie. Lazarenko: “Dankzij steeds kleinere cyclotrons wordt het voor meer ziekenhuizen mogelijk om dit te doen. Daar heb je wel een goede business case voor nodig, met voldoende patiëntaantallen. Logistiek moeten alle processtappen, gezien de tijdsdruk, ook tot in detail op elkaar afgestemd zijn. Knol: “Daarnaast vraagt het maken en beoordelen van cardiale scans ook om specifieke ervaring.”

Sergiy Lazarenko (links) en Remco Knol bij de Biograph PET CT
Sergiy Lazarenko (links) en Remco Knol.

Die ervaring is er in Alkmaar. Bovendien beschikt het ziekenhuis sinds kort over de Biograph Vision van Siemens Healthineers, een van de meest moderne en geavanceerde systemen. Volgens Lazarenko betekent dat een enorme sprong voorwaarts in kwaliteit. “Het heeft een hogere gevoeligheid en snellere detectoren. We kunnen patiënten sneller onderzoeken, met een lagere stralingsdosis. Bij oncologisch onderzoek (de grootste groep patiënten, red.) is ondanks de hogere scankwaliteit, de onderzoeksduur meer dan gehalveerd.”

En ook bij cardiale PET-CT-onderzoeken is er flinke tijdswinst geboekt, dankzij een in Alkmaar ontwikkeld protocol.

Lazarenko: “Normaal gesproken duurde een onderzoek ongeveer een uur, vooral omdat je een bepaalde wachttijd nodig hebt tussen de rust- en stressopname. Zou je dat niet doen, dan verstoort de achtergebleven straling van het eerste onderzoek de daaropvolgende tweede scan. We hebben samen met Siemens Healthineers echter een algoritme ontwikkeld dat die ‘residual activity’ eruit filtert. Daardoor kunnen we veel sneller met het tweede onderzoek beginnen en is de totale onderzoeksduur nog maar 25 minuten.”

Naast de veel kortere onderzoeksduur is ook de beeldkwaliteit fors verbeterd. Lazarenko: “Dankzij de verbeterde software is het risico op bijvoorbeeld artefacten veel lager. Bij oudere systemen kunnen cruciale ‘blinde vlekken’ in het beeld ontstaan door een mismatch van het CT- en PET-beeld.” Knol: “Dat is dé grote plaag waar je bij dit type onderzoek vaak last van hebt. Op de Biograph Vision zit software om de bewegingsartefacten aanzienlijk te verminderen. Dat betekent een enorme sprong voorwaarts in kwaliteit. Ook oncologisch gezien. Ik weet nog dat ik de eerste scans onder ogen kreeg van een patiënt met uitzaaiingen van prostaatcarcinoom. Ik had die patiënt eerder gescand met een scanner van een oudere generatie, maar ik zag nu écht nieuwe dingen.”

De kennis en mogelijkheden met cardiale PET-CT die in Alkmaar zijn ontwikkeld, willen Knol, Lazarenko en collega’s nu ook graag breder uitdragen. Lazarenko: “Vorig jaar raakten we tijdens een congres in gesprek met internationale collega’s en merkten we dat er veel belangstelling is.” In september organiseert Noordwest daarom een tweedaagse workshop rondom het thema. Die bestrijkt allerlei deelthema’s, van specifieke klinische toepassingen tot de mogelijkheden van AI en het ontwikkelen van een business case.

De workshop is vooral praktisch van insteek. Knol: “Je moet dit zelf in de vingers krijgen. We hebben met hulp van Siemens Healthineers werkstations en licenties kunnen verkrijgen, en hebben uit onze eigen database geanonimiseerde casuïstiek geselecteerd. Daarbij kunnen deelnemers – cardiologen, nucleair geneeskundigen, radiologen – zelf tijdens de middagsessies met echte onderzoeken aan de slag. Want dat is de kern van wat we willen. Wij hebben hier ervaren hoe veel beter de beeldvorming en diagnostiek van cardiale perfusie met PET-CT kan zijn. We willen mensen die daar nog geen ervaring mee hebben, de bagage geven om daar een start mee te maken.”

Download uw printversie