脳卒中診療における医療機関連携と画像診断

ここ数年間の、機械的血栓回収療法の適応推奨度に関する図です。内頚動脈または中大脳動脈M1部閉塞例を対象にしたものです。それぞれ横軸は発症あるいは最終健常確認時刻からの時間で、縦軸は虚血コア体積とそれに相当するASPECTSです。緑はグレードA（強く勧められる）、黄色はグレードB（勧められる）、オレンジはグレードC1（考慮しても良い）です。
図１は経皮経管的脳血栓回収用機器適正使用指針 第4版（2020年3月）、図２は同指針の第5版（2023年8月）にあったものです。この２つを比べると、第4版にあったグレードCの部分も含めて、第5版では縦は虚血コア体積が100ml（ASPECTSが３）まで、横は24時間までグレードBの範囲が広がっています。図２では黄色部分の上端はグラデーションになっていますが、第5版の文章では「ASPECTSが3～5点の広範囲虚血領域を有し、発症または最終健常確認時刻から24時間以内の脳梗塞では、本療法を行うことは妥当である（推奨度B）」と書かれています。また、図の下に記しましたが、第5版では、脳底動脈の急性閉塞による脳梗塞でも条件を示して24時間まで推奨度B、また軽症例、中血管閉塞例、発症前に障害を有する脳梗塞についても条件を示して推奨度C（考慮しても良い）としています。

脳卒中治療における連携と診療報酬について、図にしてみました。図の左側はアルテプラーゼ静注療法は可能で脳血栓回収療法は実施できない施設。右側は両方とも実施可能な施設です。
図のケースAとケースBは、それぞれ単独の病院で治療が完結するケースです。この場合には、施設基準を満たしていれば、条件（脳梗塞と診断され発症後4.5時間以内にアルテプラーゼ静注療法を実施し入院治療を行う）を満たした患者についてそれぞれの施設が単独で超急性期脳卒中加算10,800点を算定できます。

ケースCのような、左の施設でアルテプラーゼ静注療法を行い、その後右の施設に転送して入院治療（脳血栓回収術を行う場合も含む）を行うという連携は、とくに専門医が不足している地域などで必要になるケースが多いと思います。この場合には、左の施設では画像診断を遠隔画像診断で行なったり、その後のアルテプラーゼ静注を遠隔脳卒中診療で専門医の指示のもとに行うケースも考えられます。それも含めて、２施設で連携して治療を行うケースに対して、両方の施設がそれぞれ施設基準を満たしていれば、条件を満たす患者に対して右の施設が超急性期脳卒中加算10,800点を算定して左の施設と分配することができます。なお超急性期脳卒中加算を連携で算定する場合の施設基準には、左の施設は「医療資源の少ない地域」あるいは「医師少数区域等」にある施設であること、という条件が含まれています。「医療資源の少ない地域」と「医師少数区域等」はそれぞれ厚労省ホームページに一覧が掲載されており、内容は逐次更新されています。

連携して治療を行ない右の施設で脳血栓回収術を実施した場合には、超急性期脳卒中加算の算定条件を満たしていれば（ケースＣ）同加算の算定ができますが、満たしていない場合（ケースＤ）には、2024年度改定で新設された脳血栓回収療法連携加算5000点が算定可能です。

超急性期脳卒中加算と脳血栓回収療法連携加算についてはこのあとのページに要点を記載しましたが、施設基準や算定上の留意事項などの詳細については厚労省ホームページをご参照ください。

2024年度に新設された脳血栓回収療法連携加算です。この点数は、K178-4   経皮的脳血栓回収術　33,150点　という手術の点数の注加算として2024年度改定で新設されました。

さきほどのイの条件で超急性期脳卒中加算を届け出ている医療機関の救急患者について、アの施設が経皮的脳血栓回収術の適応判断について助言を行った上で、イの病院から搬送された当該患者に対して経皮的脳血栓回収術を実施した場合は、脳血栓回収療法連携加算として、5000点を所定点数に加算する。ただし脳血栓回収療法連携加算を算定する場合には、超急性期脳卒中加算（10,800点）は算定できない、とされています。

施設基準は、超急性期脳卒中加算のアの条件で届け出ていて、イの条件で届け出ている施設との間で脳梗塞患者に対する経皮的脳血栓回収術の適応の可否の判断における連携について協議し、手順書を整備した上で、対象となる患者についてイの医療機関に対して助言を行っていること、とされています。また、算定上の留意事項には、脳血栓回収療法連携加算を算定する場合においては、手術を実施するアの医療機関と連携するイの医療機関の間で合議の上、当該連携に必要な費用の精算を行うものとする、とされています。