“De kernvraag is: wordt de patiënt er beter van?”

Redactie HealthMatters|2018-03-08

Opereren met hulp van verschillende beeldvormende modaliteiten is in opkomst. Maar hoe haal je het maximale uit een multimodale, hybride OK – en welke procedures zijn wel en niet zinvol voor de patiënt? In het Radboudumc komen de antwoorden steeds scherper in beeld.

Een bottumor die terugkeert, maar niet operatief verwijderd kan worden vanwege de lastige ligging, vlak naast een belangrijke zenuw. Voor een Nijmeegse patiënt leken de behandelopties onlangs uitgeput, totdat een nieuwe, minimaal invasieve procedure in beeld kwam. In het Radboudumc zagen de artsen mogelijkheden: in de vorm van het Medical Innovation & Technology expert Center (MITeC), beschikt het ziekenhuis namelijk over een innovatief OK-complex dat is uitgerust met meerdere beeldvormende modaliteiten. “Met een robotgestuurd röntgensysteem konden we twee ablatienaalden uiterst precies in de tumor positioneren”, aldus interventieradioloog Jurgen Fütterer. “In de kamer ernaast werd vervolgens een cryoablatie uitgevoerd, begeleid door temperature mapping met een MRI.” Resultaat: een succesvol verwijderde tumor, minimale schade aan het omringende weefsel en een patiënt die een dag later alweer naar huis kon.

Het is een mooi voorbeeld van de concrete meerwaarde die beeldgeleide operatieve procedures voor de patiënt kunnen hebben. In steeds meer ziekenhuizen worden OK’s uitgerust met (meerdere) beeldvormende systemen, om de kwaliteit en nauwkeurigheid van ingrepen te verhogen. “De markt voor zulke oplossingen groeit enorm”, zegt Wouter Nijhof, collaboration manager bij Siemens Healthineers. “Maar we zien ook dat ziekenhuizen het potentieel ervan nog lang niet ten volle benutten.” Volgens Nijhof loopt het Radboudumc op dit punt voor de collega-ziekenhuizen uit: zowel in de manier van denken als in de praktijk.

De aanpak in MITeC is in elk geval grondig te noemen. Samen met Siemens Healthineers is een uitgebreid programma opgestart waarin structureel, wetenschappelijk onderzoek wordt gedaan naar veelbelovende procedures. Voorbeelden zijn het vooraf opsporen van positieve klieren in het operatiegebied bij slokdarmoperaties (met nano-MRI), en het tijdens de operatie analyseren van weggesneden tongweefsel op tumorresten (door weefsel onder de MRI te onderzoeken). Volgens Maroeska Rovers, hoogleraar Evidence-based surgery, is een belangrijke succesfactor van het Nijmeegse programma dat sterk wordt geïnvesteerd in de betrokkenheid en het enthousiasme onder de clinici in het Radboudumc. “We willen ze prikkelen om het vertrouwde denken los te laten, om zich af te vragen: wat kan ik hiermee?” Fütterer: “We zijn klein begonnen, hebben mensen laten zien wat mogelijk is. En we hebben clinici, technisch geneeskundigen en productspecialisten van Siemens Healthineers bij elkaar gebracht om via een soort ‘speeddating’ klinische vragen en mogelijke oplossingen in beeld te brengen.”

Doel van die exercitie was onder meer om concrete onderzoeksvoorstellen op tafel te krijgen. En die kwamen er: 21 aanvragen maar liefst. “Meer dan we konden honoreren”, blikt Rovers terug. “Het mooie was dat het merendeel minimaal twee van de drie kamers in het MITeC wilde gebruiken, ze hadden dus echt nagedacht over de  mogelijkheden van multimodaliteit.” Uit de oogst werden zeven projecten gekozen die nu als pilot of haalbaarheidsstudie worden uitgewerkt, met als doel om vervolgens een goed gefundeerde subsidieaanvraag voor vervolgonderzoek te kunnen doen. “Ook buiten dit onderzoeksprogramma om weten clinici MITeC goed weten te vinden”, zegt Fütterer. “Urologen gebruiken de faciliteit bijvoorbeeld om nierstenen te verwijderen, KNO-artsen controleren hier via de CT of cochleaire implantaten goed zijn ingebracht. Dat voor komt hopelijk extra operaties achteraf, en daarmee kosten.” De lichte reserve – ‘hopelijk’ – is kenmerkend voor de benadering van MITeC. Procedures worden hier niet ontwikkeld omdat ze mogelijk zijn: de kernvraag is altijd of de procedure bijdraagt aan betere, betaalbare en effectievere zorg. “We willen niet simpelweg zorg verplaatsen”, zegt Rovers. “Als een nieuwe procedure wordt voorgesteld, willen we daar een wetenschappelijke vraag aan koppelen. Levert het inderdaad betere resultaten op?”
 


Hoe succesvol de ingreep bij de patiënt met bottumor ook was, het onderzoek naar de structurele meerwaarde van deze procedure loopt nog. Fütterer: “Het is een veelbelovende nauwkeurige behandeling, ook voor andere indicaties waarbij we het aantal complicaties willen verminderen. Maar of dat ook altijd zo is, dat moet onderzocht worden.” Zulk onderzoek heeft de speciale aandacht van Rovers. “We onderzoeken bijvoorbeeld samen met Siemens of het zin heeft om MRI in te zetten bij het monitoren van prostaatkanker, en zo ja, hoe vaak het dan moet.” Dat een dergelijke vraag überhaupt op tafel komt, vindt Rovers al winst. “De doelmatigheidsdiscussie is nieuw voor fabrikanten. Ik vind het van durf getuigen dat Siemens dit soort vragen met ons wil onderzoeken. Aan de andere kant is het voor hen ook beter als je al in een heel vroeg stadium weet of een innovatie echt winst oplevert, en zo ja, waar. Voor het succes ervan is immers bepalend of de patiënt er wat aan heeft, en ik kan me voorstellen dat een leverancier daar liever niet pas achter komt als alle ontwikkelkosten al zijn gemaakt.”

De discussie over meerwaarde houdt ook niet op bij de poorten van het MITeC. Rovers: “Laatst waren we op bezoek in de R&D-vestiging van Siemens Healthineers, en hebben we een heel open gesprek gevoerd over de richting van hun research en mogelijke indicaties voor aankomende innovaties.” Een belangrijke vraag, benadrukt Rovers, want het antwoord komt nog weleens uit onverwachte hoek. “Technologie wordt vaak voor de verkeerde uitkomst ontwikkeld.” Een voorbeeld? “Bij de behandeling van prostaatkanker
richten innovaties zich vaak op een hogere overlevingskans. Maar de meeste patiënten overlijden niet aan prostaatkanker. De echte winst zit in behandelingen die complicaties als incontinentie en impotentie helpen voorkomen. Daar hebben patiënten echt last van, daar gaan ook veel zorgkosten in zitten.” Fütterer: “En er zijn inmiddels procedures in ontwikkeling die juist het risico daarop verminderen. We kunnen bijvoorbeeld met een MRI-geleide katheter door de plasbuis de tumor heel exact met high-intensity ultrasound verwijderen.

Als eenmaal duidelijk wordt dat een procedure inderdaad meerwaarde heeft, dan is het vervolgens zaak om die zo efficiënt mogelijk in de klinische praktijk te integreren. “We onderzoeken hier of een procedure mogelijk is en meerwaarde heeft, maar dat wil niet zeggen dat zo’n procedure alleen in high-end faciliteiten als deze mogelijk is. Het kan heel goed dat je maar een deel van de faciliteiten nodig hebt, en dat je die ook in de reguliere OK’s kunt inbrengen.” Dat zou niet alleen goed zijn voor de adoptie van nieuwe
procedures: het creëert in het MITeC-complex ook weer ruimte voor nieuwe onderzoekstrajecten. “Want we mogen dan misschien wat voorlopen op andere ziekenhuizen, er is ook hier nog steeds heel veel winst te behalen.”