尿検査を活用し治療意欲を引き出す糖尿病管理とは腎症早期発見 ～尿検査を問い直す～ シリーズ：碩心館病院第1回

1988年の開業以来、当院は循環器診療を柱として徳島県南部の地域医療に貢献してきました。しかし2000年代以降、糖尿病がある人の人数が全国的に増加傾向を示すようになるとともに、当院の循環器内科で診療を行っている虚血性心疾患などの動脈硬化性疾患患者さんにおいても、糖尿病の合併が発見される頻度が高まってきました。そこで、当院としてもより専門的に糖尿病診療に対応する必要があるということになりました。2004年、それまでは高血圧診療を中心に担当していた私が新たに立ち上げる形で、糖尿病内科（以下、当科）が開設されました。

当科の受診患者さんは長期に通院継続中の2型糖尿病の方が大半ですが、開設の経緯から、循環器内科と密に院内連携し糖尿病の早期診断・治療を目指した診療体制を組んでいることが大きな特徴です。循環器内科で動脈硬化性疾患と診断された患者さんはルーチンに血液検査で糖尿病を確認するフローとなっており、その結果約4～5割の方が糖尿病予備群もしくは軽症糖尿病として、当科にコンサルテーションされています。他方、健診でHbA1c≧5.6%となるなどして当科を初診で受診した患者さんに動脈硬化性疾患が疑われ、循環器内科にコンサルテーションするケースも多いです。糖尿病で当科に通院中の患者さんのうち動脈硬化性疾患を合併している割合は、約4～5割に上ります。

当科では糖尿病治療の方針として、血糖管理の安定化に加えて、一定の割合で合併する糖尿病性腎症を早期発見し、適切な介入によって進行抑制を図ることを重視してきました。

日本腎臓病学会・日本糖尿病学会の早期診断基準によると、糖尿病性腎症の早期発見は尿蛋白定性検査のみでは不十分であり、尿中アルブミン定量検査で尿アルブミン値30～299mg/gCrの微量アルブミン尿を検出することが必要とされています ¹⁾。

また、一般に糖尿病性腎症の合併リスクが高いのは、血糖管理が不安定な場合や、糖尿病罹患歴が長期に及ぶ場合とされていますが、糖尿病予備群の段階でも微量アルブミン尿を呈することがあり、そうしたケースでも腎障害が進行するリスクを抱えていると考えられます。加えて、微量アルブミン尿が心血管疾患の独立したリスク因子であることも近年、明らかにされています ^2,3)。

そうしたことから、糖尿病治療では早期から血糖値と尿アルブミン値の双方を安定的に管理していくことが重要と考えてきました。これを踏まえ当科を受診する患者さんにはルーチンで血液検査による随時血糖値とHbA1cの測定に加え、尿中アルブミン定量検査を実施することとしています。

尿中アルブミン定量検査については、迅速測定可能な小型検査装置を導入することにより、受診日に即日検査結果が得られる院内検査体制を整備しました。検査後すぐに尿アルブミン値が出るため、患者さんに食事や運動へのアドバイスを含めた治療支援を行う際に、同じく院内で即日検査結果を出している随時血糖値、HbA1cとセットで数値を示すことができます。これにより、患者さんの生活に対して説得力を持ったフィードバックが可能となり、患者さんにとっては治療の動機づけになるメリットがあると感じています。

実際、患者さんの中には減塩などの食事療法へのアドヒアランスが不良な方がいますが、そのような患者さんこそ、検査の数値に改善が得られていることを強調して説明してあげると意欲がわき、アドヒアランスが向上する印象があります。また、減塩アドバイスにおいては、患者さんの食事内容をもとに栄養士が算出する塩分摂取の推計量を用いることもできるのですが、即日は難しく、次回受診時に結果を示すことになるため、減塩の動機づけにはつながりにくい印象です。やはり患者さんの現在の状態をリアルタイムに説明することが可能な院内検査体制であるからこそ、糖尿病治療に対するプラスの影響が生まれているのだろうと考えています。