Vitamina D

A Vitamina D é um hormônio lipossolúvel envolvido na absorção intestinal do cálcio e em sua regulação. Ela tem um papel vital na formação e manutenção de ossos fortes e saudáveis. Há tempos, a deficiência de vitamina D tem sido associada ao raquitismo em crianças e à osteomalácia em adultos, e a insuficiência de cálcio e vitamina D em longo prazo leva à osteoporose. Entretanto, nos últimos anos, os níveis de Vitamina D tornaram-se conhecidos como indicadores da condição geral de saúde, e existem diversas publicações relacionando níveis insuficientes de vitamina D a diversas doenças, como câncer, doenças cardiovasculares, diabetes e doenças autoimunes.¹

Vitamin D Deficiency

Globally, over 1 billion people are vitamin D deficient,² and in the United States the NHANES III study from 2001 to 2004 indicated that 77% of U.S. adults are insufficient or deficient. Deficiency of vitamin D rates have increased as people have limited their sun exposure due to the risk of skin cancer. People living near the equator who are exposed to sunlight without sun protection have robust levels of vitamin D; however, vitamin D deficiency is found in regions where skin exposure is limited and where sun protection is promoted to avoid UV injury to skin.

Groups at Higher Risk for Vitamin D Deficiency³

There are several groups at higher risk of vitamin D deficiency including:

Breastfed Infants: Sufficiency is dependent on the mother’s vitamin D sufficiency level. Mother's milk typically contains about 25 IU/L of vitamin D.
Older Adults: As people age, the skin is not able to synthesize vitamin D as effectively, and reduced kidney function impacts the ability to convert vitamin D.
Dark Skinned People: Melanin in darker skin reduces the ability to produce vitamin D from sunlight exposure.
Limited Sun Exposure: Eliminates one of the two possible sources of vitamin D.
Obesity: Vitamin D is fat soluble, which does not allow it to circulate as freely.
Other: Gastric bypass patients have less small intestine available to absorb vitamin D.

Vitamin D Sufficiency Levels

Most experts^4,5,6 agree that vitamin D sufficiency is above 30 ng/mL (75 nmol/L), an insufficient level is between 20 and 30 ng/mL (50 to 75 nmol/L), and a deficient level is any value below 20 ng/mL (50 nmol/L).

Vitamin D Supplementation³
Oral vitamin D supplementation has proven to be very effective at raising vitamin D levels. Recommendations vary by subgroup:

Types of Vitamin D

Types of Vitamin D and How Vitamin D is Metabolized

There are two major types of vitamin D⁷^,8:

Vitamin D2 (ergocalciferol) – which is synthesized by plants and is not produced by the human body
Vitamin D3 (cholecalciferol) – which is made in large quantities in the skin when sunlight strikes bare skin. It can also be ingested from animal sources

Factors that impact the ability of the body to synthesize vitamin D through the skin are geographic latitude, time of year, time of day, presence of clouds and/or smog, skin melanin content, and whether or not sunscreen has been applied. For example, residents at 42° N latitude or higher are unable to synthesize vitamin D via the skin during the winter months (from November through February).

In supplements and fortified foods, vitamin D can be either D₂ or D₃. The two forms have traditionally been regarded as equivalent based on their ability to cure rickets, but evidence suggests that vitamin D₃ is approximately three times more effective at maintaining serum concentrations because the binding protein has a higher affinity to vitamin D₃ than vitamin D₂. This allows vitamin D₃ to reside in the circulatory system longer and increase the concentration to sufficient levels more quickly. The major preparations of vitamin D for prescription use in North America are in the form of vitamin D₂, while more over-the-counter vitamin / multivitamin preparations use vitamin D₃.

Whether it is absorbed through unprotected skin or ingested then absorbed by the intestines, vitamin D is bound to the binding protein (both albumin and vitamin D binding protein) and carried to the liver via the bloodstream. From there it begins two hydroxylation processes. Beginning in the liver it is transformed into 25(OH)vitamin D (calcidiol), which is the primary circulating form of Vitamin D and the most commonly measured form in serum. Then in the kidneys it is transformed into 1,25 dihydroxy-vitamin D (calcitriol), which is the biologically active form of vitamin D.

1,25 dihydroxy-vitamin D is the primary steroid hormone involved in mineral homeostasis. When serum calcium dips to below 8.8 mg/dL it prompts a proportional increase in the secretion of parathyroid hormone (PTH). PTH signals to the kidneys to increase the production of 1,25 dihydroxy-vitamin D by increasing the production of 25(OH)vitamin D-1α-hydroxylase. Subsequently, the increase in 1,25 dihydroxy-vitamin D stimulates the increased absorption of calcium in the intestines to stimulate bone remodeling. When phosphorous and bone genes levels signal a normal state of bone remodeling, the kidney reduces the production of 1,25 dihydroxy-vitamin D to a normal level.

Medindo a Vitamina D Total

Avaliando a Vitamina D Total

Os níveis de vitamina D podem ser dosados separadamente ou como valor total, porem nem todos os imunoensaios têm a mesma reatividade às vitaminas D2 e D3. Alguns imunoensaios são capazes de detectar apenas um tipo de vitamina D e enquanto outros podem não detectar as quantidades totais. Independentemente do ensaio utilizado, a dosagem mais importante de vitamina D é o valor total final, uma vez que representa a quantidade total da 25-hidroxivitamina D (tanto D2 quanto D3) circulante. Isto garante que os pacientes obtenham um resultado mais preciso independente dos níveis e se são ou não suplementados com ou sem prescrição médica.

Avaliando a Vitamina Total na Determinação de Suficiência

Considerando uma concentração real dentro dos limites de suficiência para a vitamina D, caso se o ensaio não detecte a D2, é provável que o resultado seja reportado como insuficiente. Isto também pode acontecer caso se o ensaio detecte apenas uma fração da D2 que está presente. Para obter uma leitura real do nível de vitamina D do paciente, o ensaio utilizado deve detectar tanto a vitamina D2 quanto a D3 igualmente.

Avaliando a Vitamina Total na Determinação de Toxicidade

Considerando um paciente que está tratando má absorção com uma dose alta de vitamina D, a reatividade diferente para D2 e D3 também pode causar a identificação errada da condição do paciente. Se o suplemento for D2, é provável que esta seja a maior concentração de vitamina D nestes pacientes. Consequentemente, não detectar D2 ou detectá-la parcialmente pode resultar em subdeterminação da concentração total da vitamina D. Isto pode resultar na não identificação de um paciente com níveis tóxicos.

Risco de Toxicidade da Vitamina D⁹

Quando os níveis séricos de 25-hidroxivitamina D estão consistentemente > 150 ng/mL (375 nmol/L), ela é potencialmente tóxica. Isto ocorre, tipicamente, devido à suplementação excessiva de vitamina D que é observada em pacientes com ingesta superior a dose prescrita de 50.000 IU por dia. A toxicidade devida à superexposição ao sol e/ou dieta é improvável. Quando os níveis de vitamina D estão altos desta maneira, as concentrações de cálcio também se elevam, podendo resultar em náusea, perda de peso e constipação. Como resultado dos níveis aumentados de vitamina D e cálcio, o paciente pode desenvolver cálculos renais.

C3-epi-25(OH)D₃ Pode Confundir uma Medição Precisa

Embora as diretrizes especifiquem a detecção do metabólito primário 25(OH) vitamina D2 e D3, é importante saber a quantidade de reatividade cruzada de um ensaio ao epímero C3. A porcentagem do epímero C3 varia, mas sua presença pode ser encontrada tanto em crianças quanto em adultos. A menos que o ensaio reporte a fração/quantidade específica do epímero C3, não é possível determinar se a vitamina D está superestimada, podendo levar a erros terapêuticos, já que pacientes que estão deficientes ou insuficientes podem parecer suficientes ou ainda e pode ser reportada toxicidade em pacientes com níveis levemente elevados.

Em 2008, Phinney afirmou que "o indicador mais comumente usado da condição da vitamina D é a dosagem da 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] tanto no soro quanto no plasma. A 25(OH)D circulante pode surgir da hidroxilação tanto da vitamina D2 quanto da vitamina D3, logo a dosagem da 25(OH)D total [tanto 25(OH) D2 quanto 25(OH) D3] é essencial para a avaliação precisa da condição da vitamina D."¹⁰

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1 Dietary Supplemental Fact Sheet: Vitamin D. Office of Dietary Supplements. National Institutes of Health. Atualizado em 11/13/2009. Acessado em 08/17/2010.

2 Holick MF "Vitamin D deficiency". N. Engl. J. Med. (2007) 357 (3): 266–81.

3 Bringhurst FR, et.al., “Bone and Mineral Metabolism in Health and Disease”; Chapter 23 of “Harrison’s Endocrinology”, J. Larry Jameson, editor, McGraw-Hill Medical Publishing Division, copyright 2006.

4 Bischoff-Ferrari HA, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18-28.

5 Malabanan A, et al. Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 1998;351:805-6.

6 Souberbielle JC et al. Vitamin D and musculoskeletal health, cadiovascular disease, autoimmunity and cancer: Recommendations for clinical practice. Autoimmunity Reviews 9 (2010) 709-715.

7 Dietary Supplemental Fact Sheet: Vitamin D. Office of Dietary Supplements. National Institutes of Health. Updated 11/13/2009. Accessed 08/17/2010.

8 Bringhurst FR, et.al., “Bone and Mineral Metabolism in Health and Disease”. Chapter 23 of “Harrison’s Endocrinology”, J. Larry Jameson, editor, McGraw-Hill Medical Publishing Division, copyright 2006

9 Dietary Supplemental Fact Sheet: Vitamin D. Office of Dietary Supplements. National Institutes of Health. Updated 11/13/2009. Accessed 08/17/2010.

10 Phinney KW. Development of a standard reference material for vitamin D in serum. Vitamin D and Health in the 21st Century: an Update American Journal of Clinical Nutrition. Vol. 88, No. 2. 511S-512S. August 2008.