Bessere Prostatakrebs-Diagnosen mit MR-Technologie Prof. Dr. med. Dipl.-Phys. Heinz-Peter Schlemmer im Interview.

Die Früherkennung von Krebs hat einen Preis – den der Überdiagnosen und der Übertherapien. Denn: Ein Tumor, der nie Beschwerden verursachen wird, muss auch nicht entdeckt und behandelt werden. Beim Prostatakarzinom fällt die Einteilung in klinisch signifikante und nicht signifikante Tumore besonders schwer. Professor Dr. med. Heinz-Peter Schlemmer vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg ist der Ansicht, dass MR-Technologie die Einteilung zuverlässiger macht.

Grundlagenforschung muss in klinische Anwendungen übersetzt werden. Die Medizin nennt diesen Prozess Translation. Das Deutsche Krebsforschungszentrum (DKFZ), das in diesem Jahr 50 Jahre alt wird, hat die Translation seiner Ergebnisse in die Patientenversorgung zur obersten Maxime erhoben. Das war nicht immer so. Ursprünglich ohne klinische Anbindung konzipiert, wurden die Wissenschaftler des DKFZs in den Anfängen des Zentrums noch als „Mäusedoktoren“ verspottet. Zum 50. Geburtstag bescheinigte die Bundesministerin für Bildung und Forschung Professor Dr. Johanna Wanka dem DKFZ, es sei das Flaggschiff der deutschen Krebsforschung.

Heinz-Peter Schlemmer leitet die Abteilung für Radiologie am DKFZ. Er lotet aus, wie Tumore frühzeitig ins Bild gesetzt und möglichst präzise charakterisiert werden können. Denn die Früherkennung von Krebs ist ein zweischneidiges Schwert. Zeitig entdeckte Tumore können schonender und besser behandelt werden als ausgedehnte Krebsherde. Allerdings werden auch immer wieder Veränderungen aufgespürt, deren Prognose so günstig ist, dass sie gar keine Behandlung brauchen. Beim Prostatakarzinom stirbt mehr als die Hälfte der Betroffenen nicht an diesem Tumor, sondern mit ihm. Die spätere Todesursache ist bei diesen Männern also nicht der Prostatakrebs, sondern eine andere Erkrankung.

Was muss die Translation beim Prostatakrebs leisten? „Sie muss der Komplexität des Problems gerecht werden“, sagt Schlemmer. „Auf allen Ebenen – bei der Früherkennung, der Gewebeentnahme, der Behandlung und dem kontrollierte Abwarten bei klinisch nicht signifikanten Karzinomen. Wir brauchen dafür ein gehöriges Maß an Vernetzung zwischen Radiologen, Urologen und Strahlentherapeuten – allein aus sozioökonomischen Gründen“, so der Radiologe weiter. Denn: Prostatakrebs ist die häufigste Krebserkrankung bei Männern in Deutschland. Das Robert Koch Institut rechnet in diesem Jahr mit 70.000 Neuerkrankungen. Weil dieser Tumor vor allem im fortgeschrittenen Lebensalter auftritt, werden die Erkrankungszahlen in Zukunft weiter steigen. In Deutschland müssen jeden Tag Hunderte von Verdachtsdiagnosen durch eine Gewebeentnahme abgeklärt werden. Dabei lautet die alles entscheidende Frage: Wer muss behandelt werden, weil seine Krebsnester schnell und aggressiv wachsen und wer kann abwarten, weil sein Tumor langsam wächst und gutartig ist?

Schlemmer möchte der MR-Technologie eine größere Rolle bei der Klärung einräumen. „Ich frage mich, ob es nicht an der Zeit ist, bei jedem Verdacht auf ein Prostatakarzinom eine MRT-Untersuchung zu machen“, sagt der Radiologe. Und er nennt Gründe: Die MRT ist das derzeit empfindlichste bildgebende Verfahren, mit dem ein Prostatakarzinom lokalisiert und in seiner individuellen Aggressivität beurteilt werden kann. Eine multiparametrische MRT, bei der mehrere Parameter miteinander kombiniert werden, zeigt neben der Anatomie des Tumors auch seine Durchblutung, seinen Stoffwechsel und seine Zelldichte. Diese Informationen können für eine bessere Risikoeinteilung und gezieltere Stanzbiopsie verwendet werden.

Derzeit legen zwei Befunde den Verdacht auf ein Prostatakarzinom nahe: ein erhöhter PSA-Wert und ein auffälliger Tastbefund bei der rektalen Tastuntersuchung. Beide Befunde sind wenig spezifisch und können eine Fülle von unnötigen und wenig zielführenden Biopsien nach sich ziehen. Schlemmer plädiert für eine MRT vor der Biopsie oder bei der Biopsie, weil sie das derzeitige Maximum an diagnostischer Sicherheit bietet. Die bisherige Vorgehensweise hat nämlich einige Schwächen. Bei der herkömmlichen ultraschallgeführten Biopsie wird die Aggressivität des Prostatakarzinoms nicht selten unterschätzt. Es kommt auch immer wieder vor, dass keine Krebszellen entdeckt werden, obwohl Krebsnester vorhanden sind. Die Medizin spricht dann von einem falsch-negativen Befund. Die Nadel hat bei der systematischen ultraschallgeführten Stanzbiopsie nicht in ein Tumornest gestochen, sondern daneben. „Mit der MR-Technologie können wir die Targets, also die Ziele, für die Stanzbiopsie sicherer bestimmen“, sagt Schlemmer. „Wir können sagen: An dieser Stelle in der Prostata ist ein auffälliger Herdbefund, der mit der Biopsienadel erreicht werden sollte.“ Zwei Drittel der Prostatakarzinome sind multifokal und heterogen. Das bedeutet, dass die Krebsnester über das ganze Organ verteilt und uneinheitlich sind. Außerdem gibt es Regionen in der Prostata, die bei der Standardbiopsie nicht erfasst werden, etwa Bereiche weit vorne, weit unten am Beckenboden oder weit oben am Blasenhals. „Die Pathologie kann immer nur so gut sein wie das Material, das bei der Stanzbiopsie entnommen wird“, sagt Schlemmer. „Die MR-Technologie sorgt für mehr diagnostische Klarheit, weil die Krebsnester bei der Stanzbiopsie sicherer angesteuert werden können.“ Für die Patienten bedeutet eine negative Stanzbiopsie bei erhöhtem PSA-Wert eine erhebliche Verunsicherung. Viele können mit der Angst, die dann bleibt, nur schwer leben. Eine größere diagnostische Sicherheit kann den Patienten entlasten.

Eine vor der Biopsie durchgeführte MRT-Untersuchung hilft auch dabei, die Tumornester besser zu klassifizieren. Hochgradig maligne Läsionen seien sehr gut zu erkennen, sagt Schlemmer. „Das ist wie bei einem Berg im Nebel“, erklärt der Radiologe. „Die Spitze des Bergs ist eindeutig zu sehen. Die breite Basis liegt im Nebel.“ Weil hochmaligne Läsionen eindeutig zu erkennen sind, können die Patienten besser in Risikogruppen eingeteilt werden. Das hilft bei der Entscheidung, wer eine Biopsie braucht, wer behandelt werden muss und wer aktiv beobachtet werden muss. Die MRT unterstützt nach Ansicht Schlemmers aber nicht nur die Abklärung eines Verdachts, sondern sichert auch das aktive Beobachten bei günstiger Prognose ab oder dient der Nachsorge bei einem Rezidiv.

Weil jeden Tag Hunderte von Verdachtsfällen abgeklärt werden müssen, plädiert Schlemmer für eine Vorgehensweise, die für die Breitenversorgung geeignet ist. Das ist seiner Ansicht nach eine ultraschallgeführte Biopsie mit Fusion der vorab aufgenommenen MRT-Bilder. Er hält diese Vorgehensweise für kostengünstiger und praktikabler als die MRT-geführte Stanzbiopsie. Wegen der Komplexität der Erkrankung und der vielen offenen Fragen setzt sich Schlemmer auch für eine integrierte Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Urologen und Strahlentherapeuten ein. Schlemmer ist gegen ein Entwederoder, also dagegen, dass sich entweder der Radiologe des Patienten annimmt oder der Urologe oder der Strahlentherapeut. „Eine integrierte Zusammenarbeit ist inhaltlich gerechtfertigt und dient dem Patienten“, sagt der Radiologe. „Es muss allerdings auch ein gemeinsames Verständnis von der Komplexität der Erkrankung und den nötigen Anforderungen an die Qualität der Diagnostik und Therapie sowie an die Ausbildung der beteiligten Ärzte geben.“

Dr. Matthias Röthke lotet das Potenzial der PET/MRT beim Prostatakarzinom aus. Er arbeitet dabei eng mit Professor Dr. Uwe Haberkorn zusammen. Haberkorn ist Leiter der klinischen Kooperationseinheit Nuklearmedizin am DKFZ und Ärztlicher Direktor der Nuklearmedizinischen Universitätsklinik Heidelberg. Bei der PET/MRT werden die guten Weichteilkontraste der MRT mit den Informationen zur Stoffwechselaktivität des Tumors aus der PET kombiniert. Beim Prostatakarzinom sind Vorteile auf drei Ebenen denkbar: beim Erstnachweis des Tumors nach einer Verdachtsdiagnose, bei der Beurteilung der Schwere der Erkrankung, dem sogenannten Staging, und bei der Suche nach Lokalrezidiven oder Metastasen, wenn der Verdacht besteht, dass der Prostatakrebs zurückgekommen ist. Röthke verwendet für das PET/MRT einen neuen, spezifischeren Radiotracer, das sogenannte 68Ga-PSMA. Die letzten vier Buchstaben stehen für das Zielmolekül, das der Radiotracer bei der PET/MRT erkennt. Es ist das prostataspezifische Membranantigen.

Matthias Röthke sieht das größte Potenzial beim Staging für Patienten mit hohem Risiko und bei der Rezidivdiagnostik. Beim Staging versuchen die Ärzte herauszufinden, ob der Tumor bereits die Kapsel durchbrochen hat, in die die Prostata eingebettet ist, und ob die Lymphknoten bereits befallen sind. Beides lässt sich mit der multiparametrischen MRT bei der Primärdiagnostik nur schlecht erkennen. Röthke erwartet, dass die PET/MRT mit 68Ga-PSMA für mehr Klarheit beim Staging sorgen wird. Allerdings fehlen noch größere klinische Studien, die dies auch tatsächlich belegen. Röthkes eigene Untersuchungen zeigen, dass die PET/MRT fünf Millimeter große Lymphknoten-Metastasen gut nachweisen kann. Das Deutsche Konsortium für Translationale Krebsforschung wird Studien auf den Weg bringen. Derzeit gebe es allerdings nur wenige Kliniken, die ein PET/MRT-Gerät haben, sagt Röthke im Gespräch. Dieser Umstand erschwere die Durchführung größerer Studien.

Ein Potenzial für die PET/MRT sieht Röthke auch bei der Suche nach Lokalrezidiven oder Metastasen. Drei von zehn Männern mit Prostatakrebs bekommen nach der vollständigen Entfernung der Vorsteherdrüse einen Rückfall. Dieses Rezidiv ist meistens am Wiederanstieg des PSA-Wertes zu erkennen. Die Ärzte sprechen zunächst nur von einem laborbiochemischen Rezidiv, bis die Bildgebung den Rückfall bestätigt hat. Bisher wird mit einer PET/CT nach Anzeichen für ein neues Tumorwachstum oder nach Fernmetastasen gesucht. Röthke ist der Ansicht, dass dafür auch die PET/MRT mit 68Ga-PSMA infrage kommt. Der grundlegende Vorteil bestünde darin, dass dem Patienten die zusätzliche Strahlenbelastung durch die Computertomographie nicht mehr zugemutet werden müsste und eine genauere Darstellung durch den besseren Weichteilkontrast errreicht wird. Allerdings müssen auch dazu noch größere klinische Studien auf den Weg gebracht werden.