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Douleurs thoraciques : pourquoi et comment améliorer le diagnostic de l’infarctus ?

Chaque année, en France, 5 % des 22 millions de patients admis aux urgences présentent des douleurs thoraciques(1, 2), soit environ 1,1 million. Mais si ces douleurs sont en effet le premier symptôme d’un infarctus du myocarde (ou syndrome coronarien aigu, SCA), elles peuvent également être la manifestation d’autres pathologies bénignes. D’ailleurs, seuls 10 %(1) des patients admis relèvent effectivement de l’urgence vitale. Le « tri » et l’identification rapides de ces patients sont donc primordiaux pour les orienter au plus vite dans la bonne filière de soins mais également pour éviter l’hospitalisation inutile de patients ne relevant pas de l’urgence. Une nécessité dans le contexte actuel de saturation des services d’urgence.

Première cause de décès dans le monde et deuxième en France derrière les cancers (3), « les pathologies cardiovasculaires sont un enjeu majeur de santé publique et vont potentiellement tous nous impacter – directement ou indirectement – un jour ou l’autre », explique d’emblée le Dr Jérémy Guenezan, médecin urgentiste et responsable adjoint de l’équipe des urgences du CHU de Poitiers. 

Parmi ces pathologies, le syndrome coronarien aigu entraîne chaque année la prise en charge de 103 600 personnes(4) pour lesquelles un diagnostic précoce est crucial. Son protocole repose sur des étapes successives en premier lieu desquels un interrogatoire visant principalement à décrire la douleur. Pas toujours faisable (par exemple, avec des patients atteints de démence), cet interrogatoire est aussi limité « car il n’y a pas de score de risque validé pour la régulation des douleurs thoraciques et il est difficile de faire la part des choses, tant aux urgences que par téléphone », pointe le Dr Guenezan. Un électrocardiogramme (ECG) vient donc compléter l’interrogatoire. S’il est pathologique, pas de doute : il y a obligatoirement infarctus. « Mais cela ne représente qu’une petite partie des patients, nombre d’entre eux ayant un ECG normal », précise le Dr Guenezan. Examen nécessaire, l’ECG n’est donc pas suffisant pour exclure totalement le SCA. Un examen de biologie, le dosage de troponines, vient donc compléter la panoplie diagnostique. Après un infarctus du myocarde, en effet, le patient présente des taux élevés de ces protéines. « Mais on se heurte, là encore, à une limite puisque cet examen demande un certain temps, souvent augmenté par la nécessité de procéder à un second dosage. On arrive donc à des cycles pouvant dépasser plusieurs heures ! »

Or, le SCA relève de l’urgence vitale et « il faut donc pouvoir reconnaître ces patients le plus tôt possible afin de les orienter dans la bonne filière, insiste le Dr Guenezan. La question se pose donc de savoir comment, dès la régulation, les mettre au bon endroit. Comme il n’est pas possible d’adresser tous les patients en cardiologie, il faut donc chercher à trier plus précocement ceux qui peuvent rester à la maison, ceux qui doivent se rendre aux urgences et ceux qui doivent aller en cardiologie. »

Réduire la durée du diagnostic afin d’augmenter la pertinence du tri et de l’adressage des patients dans la bonne filière de soins répond donc à un double enjeu. Le premier, d’ordre clinique, permet de prendre le plus rapidement possible les bonnes décisions et donc, d’améliorer et d’accélérer l’arbre diagnostique. « Tout le monde comprend aisément que mettre le patient au plus tôt au bon endroit améliore sa prise en charge, corrobore le Dr Guenezan. Dès lors que toutes les étapes d’examen sont plus rapides, on gagne du temps. Ce qui est crucial pour ce genre de pathologies : plus vite on traite, mieux on traite. »

Quant au second enjeu, d’ordre médico-économique, il répond – en partie ! – à la nécessité de désengorger les urgences, aujourd’hui particulièrement sous tension : « la saturation des urgences est véritablement problématique, alerte le Dr Guenezan. Il faut donc travailler sur des méthodes qui permettent de gagner du temps. C’est le cas, par exemple, de la biologie délocalisée qui permet de faire un premier dosage de troponines puis un deuxième au bout d’une heure, avec des résultats très rapides (voir ci-dessous). La prise en charge s’en trouve réduite de moitié, voire moins et le patient est orienté plus rapidement au bon endroit, et notamment à domicile puisque plus de 70 % des patients avec des douleurs thoraciques ont des cycles de troponine rassurants et peuvent donc rentrer chez eux plus rapidement. »

De quoi réduire la pression pour les urgences, les professionnels de santé mais aussi le système de soins dans son ensemble, tout en augmentant le bénéfice patient.

Parce que chaque minute compte dans la prise en charge des patients présentant des symptômes d’infarctus du myocarde, Siemens Healthineers a développé des tests de troponine hautement sensible réalisables au chevet du patient en biologie délocalisée. Mini-invasif, l’analyseur Atellica® VTLi délivre des résultats précis aux cliniciens et au laboratoire référent en moins de 10 minutes (1h10, en cas de cinétique). Ce dispositif participe ainsi à rationaliser le parcours des patients admis aux urgences pour des douleurs thoraciques en permettant des prises de décision rapides.

Photo du docteur J.Guenezan

Dr Jérémy Guenezan, médecin urgentiste, responsable adjoint de l’équipe des urgences du CHU de Poitiers et chef des urgences de Châtellerault et de Loudun

Dr Jérémy Guenezan, médecin urgentiste, responsable adjoint de l’équipe des urgences du CHU de Poitiers et chef des urgences de Châtellerault et de Loudun

« En collaboration avec Siemens Healthineers, nous sommes actuellement en phase d’étude de VTLi au CHU de Poitiers. Nous n’avons donc pas encore les résultats sur l’impact clinique mais le ressenti des équipes est, lui, déjà clair : pratique et facile d’utilisation, le dispositif est aisément entré dans les mœurs même s’il n’est pas encore utilisé en routine. Et dans l’attente des résultats, nous en discutons tous ensemble : dirigeants, SH, biologistes, urgences… et nous sommes tous persuadés que c’est l’avenir !

En effet, en termes de perspectives et dans un monde idéal, ce genre de matériel doit être à la disposition du SMUR. Cela permettrait un meilleur triage des patients et de déterminer de manière plus fine quel(s) patient(s) doi(ven)t rentrer dans la filière de cardiologie. Les urgences devraient également en être équipées. En effet, les biologistes font de gros efforts sur la durée des examens mais, entre le temps de rendu, l’envoi en biochimie, l’installation sur la machine, la validation par le biologiste etc., c’est forcément long. En généralisant demain l’utilisation de ce genre de dispositif aux urgences, on disposerait du dosage de troponine en 8 minutes ! Bien sûr, il faut les infrastructures dédiées, mais j’y vois un immense gain de temps pour le patient. A noter qu’actuellement nous faisons un cycle à H0, H3 (+ environ 1h45 de rendu). Avec ce dispositif, on pourrait avoir un cycle court à H0 et H1 (+8 minutes de rendu), une réduction de cycle immense ! Il faut une étude pour le prouver mais on a le sentiment que cela nous permettrait donc de faire plus vite tout en faisant aussi bien voire mieux qu’aujourd’hui. Les perspectives sont donc vastes et réjouissantes… »