Patientendaten analysieren und wirksam einsetzen

13.05.2019

Als einer der weltweit führenden interventionellen Kardiologen setzt Professor Holger Nef nicht nur auf bewährte und innovative Verfahren der intravaskulären Bildgebung sowie auf nichtinvasive Lösungen zur Ischämietestung – er favorisiert auch Big-Data-Ansätze. Das Zusammenführen aller verfügbaren relevanten Informationen zu einem Gesamtbild des Patienten ist für Professor Nef der richtige Ansatz zu einer nachhaltigen Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität. inside:health sprach mit dem stellvertretenden Direktor des Herz- und Gefäßzentrums des Universitätsklinikums Gießen und Marburg über Trends in der interventionellen Kardiologie, die Stärken und Schwächen der intravaskulären Bildgebung sowie seine Ideen zur Ausbildung junger Kollegen.

Herr Professor Nef, wie hat sich in den letzten Jahren die Diagnose und Therapie der koronaren Herzkrankheit verändert?

Professor Dr. Nef: Eine zentrale Veränderung bei der Diagnostik von Koronaren Herzerkrankungen (KHK) liegt meiner Meinung nach in der funktionellen Stenosemessung. Die Möglichkeit, die funktionelle Flussreserve (FFR) zu bestimmen, ist ein enormer Fortschritt bei der Detektion von Koronarstenosen, die behandelt werden müssen. Im Bereich der Therapie haben sich vor allem die Katheter- und Stentsysteme substanziell weiterentwickelt, nicht nur durch die Veränderung der Materialien, sondern auch durch die Reduktion der Strebendicke. Das hat zu einer deutlichen Verbesserung der Patientenergebnisse geführt, aber die Risiken einer Implantation nicht eliminiert. Deswegen war für uns die Entwicklung der bioresorbierbaren Scaffolds natürlich sehr faszinierend. Wir mussten als gesamte Disziplin allerdings erst lernen, dass bei diesen Scaffolds spezielle Techniken angewendet werden müssen, um langfristig ein gutes Ergebnis zu erzielen. Entsprechend sind die Resultate momentan noch etwas enttäuschend, aber die verbesserten Scaffolds, die gerade getestet werden, haben das Potenzial, die Metallprodukte zukünftig zu ersetzen.

Wo liegen für Sie Vorteile einer Fusion von Ultraschallbildern und Fluoroskopie?

Nef: Wir nutzen syngo TrueFusion erst seit Kurzem in der klinischen Praxis. Aber wir können jetzt schon sagen, dass uns die kombinierte Information aus Echokardiographie und Fluoroskopie genau die anatomischen Details liefert, die wir brauchen, um unsere Implantate noch besser und sicherer positionieren zu können. Gerade bei den neuen Mitralringen, Repair-Verfahren oder beim Mitral-Annuloplastie-Verfahren können wir so die Untersuchungszeit deutlich verkürzen und die Strahlendosis für die Patienten und das Behandlungsteam senken.

Welche besonderen Herausforderungen sehen Sie bei der nichtinvasiven Bildgebung per CT?

Nef: Die große Stärke der CT liegt in der Spezifität. Dagegen ist die Einschätzung eines Stenosegrads bei vorhandener Plaquemorphologie nach wie vor schwierig. Da haben wir immer noch sehr häufig abweichende Befunde, aber das schmälert nicht den hohen prädiktiven Wert einer CT-Untersuchung. Und wir wollen ja den schnellen, frühzeitigen Ausschluss einer KHK bei Patienten mit einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit. Ein wichtiger weiterer Schritt ist hier die nichtinvasive Flussmessung, die uns helfen wird, eine relevante Koronarstenose von einer unproblematischen zu unterscheiden.

Sie haben einige Erfahrung mit Stent-Enhancement-Lösungen wie ClearStent. Wo sehen sie die Vorteile dieser Technologien?

Nef: Sie helfen uns, die Stentpositionierung zu verbessern und die Expansion des Stents insgesamt zu beurteilen. Ich vergleiche ClearStent gerne mit einer Einparkhilfe, die wahnsinnig hilfreich ist, aber natürlich den Schulterblick nicht komplett ersetzt. Kurz: Ich bin ein überzeugter Nutzer der Stent-Enhancement-Technologien und denke, dass wir dadurch Stents insgesamt sicherer und genauer absetzen können, wovon unsere Patienten natürlich profitieren.

Welche Vorteile bietet aus Ihrer Sicht die intrakoronare Bildgebung?

Nef: Ich glaube, dass Verfahren wie die Optische Kohärenztomographie (OCT) oder der Intravaskuläre Ultraschall (IVUS) enorme Vorteile bieten, zumindest bei der plaquemorphologischen Beurteilung und in der Strategieplanung. Zwar fehlen uns auch hier wirklich gute randomisierte Studien über den tatsächlichen Outcome für unsere Patienten. Aber aus eigener Erfahrung weiß ich, dass wir Stentimplantationen mit intrakoronarer Bildgebung wesentlich sicherer und effizienter durchführen können, weil wir direkt nach dem Absetzen wissen, ob der Stent gut positioniert ist und ob es Gefäßeinrisse gibt. In der Praxis nutzen wir OCT und IVUS komplementär, weil beide Verfahren ihre Stärken und Schwächen haben. OCT hat eine deutlich höhere Auflösung als IVUS, erfordert aber Kontrastmittel, was den Einsatz bei niereninsuffizienten Patienten ein wenig limitiert. Zudem liegt die Eindringtiefe des Verfahrens nur bei etwa 2 mm, was den Einsatz bei größeren Gefäßen schwierig macht. Aber lassen Sie es mich so sagen: Wenn möglich nutzen wir OCT – in allen anderen Fällen sind wir froh, auf IVUS zurückgreifen zu können.

Prof. Dr. med. Holger NefStellvertretender Direktor des Herz- und Gefäßzentrums des Universitätsklinikums Gießen und Marburg

Nutzen Sie die Möglichkeiten der Koregistrierung von Angiographie und OCT?

Nef: Auf jeden Fall. Mit dieser Möglichkeit ist der Einsatz von OCT noch sicherer geworden, da wir dank der Angiographie jederzeit wissen, wo genau sich unser OCT-Katheter befindet. Und durch die Verknüpfung der beiden Bilder lässt sich die Beurteilung der Läsion viel genauer durchführen als ohne Koregistrierung.

Wie beurteilen Sie die Möglichkeiten der nichtinvasiven FFR-Messung?

Nef: Ich denke, dass wir heute ohne vorherige Ischämietestung keinen Stent mehr implantieren sollten. Nicht nur, weil es die Leitlinien fordern, sondern auch, weil wir dadurch qualitativ bessere Ergebnisse erzielen. Das zeigt vor allem die FAME-2-Studie. Wünschenswert wäre aus meiner Sicht, dass man zukünftig die Schritte zur Bestimmung der FFR parallel und weitgehend automatisch durchführen könnte – dann hätten wir so etwas wie eine Live- Analyse, die auch schnelle Entscheidungen unterstützt.

Wohin geht Ihrer Meinung nach die Entwicklung in der diagnostischen Bildgebung?

Nef: In Zukunft wird es weniger um Bildgebung, sondern viel mehr um Information an sich gehen. Big Data ist ein Begriff, den ich eigentlich nicht mag, der aber ganz gut ausdrückt, was passiert. Wir werden in Zukunft Bild-, Anamnese- und Labordaten sowie Informationen zu Herzfunktion und Vorerkrankungen sammeln und automatisiert auswerten. Neue Systeme liefern uns dann Behandlungswege oder Strategieempfehlungen, die wir nur noch an das Patienten-Setup anpassen müssen. Ich glaube, hier liegt auch eine große Chance zur Zusammenarbeit zwischen den Disziplinen: Damit wir den Patienten in den Mittelpunkt stellen und aus vielen Mosaiksteinchen ein Gesamtbild generieren, das uns Entscheidungsprozesse im Alltag wesentlich erleichtert.

Was sind Ihre Erwartungen an einen Industriepartner wie Siemens Healthineers für die Weiterentwicklung der Technologien?

Nef: Ich denke, dass die Zusammenarbeit zwischen Entwicklern, Ingenieuren und Medizinern nicht eng genug sein kann, damit unsere praktischen Anforderungen in Produkte und Lösungen einfließen können. Nehmen Sie als Beispiel die weitere Fusion der intravaskulären Bildgebung mit der Fluoroskopie: Hier brauchen wir Lösungen für die automatische Übertragung der Stentdimensionen in das Angiographiebild, so dass die Stentmarker automatisch erkannt werden und das System mir sagt, wann der Stent an der richtigen Position ist. Ein anderes Thema ist die Ausbildung junger Kollegen. Hier sehe ich einen großen Bedarf an Simulationstools zur Vorbereitung von Eingriffen. Kein Pilot setzt sich einfach in einen A380, startet in San Francisco und landet in Hongkong. Ich glaube, dass wir in der Medizin ebenfalls gute simulatorgestützte Ausbildungskonzepte haben sollten – um unsere jungen Kollegen bestmöglich auf Ihre verantwortungsvolle Aufgabe vorzubereiten.

Herr Professor Nef, vielen Dank für das Gespräch.