Fístula venosa de líquido cefalorraquídeo detectada en un paciente con una larga historia de cefaleas

Una paciente de 58 años de edad con antecedentes de 10 años de migraña, tinnitus y cefalea ortostática, fue remitida al departamento de neurorradiología para su evaluación. Los síntomas fueron típicos para la hipotensión intracraneal espontánea (SIH) y una resonancia magnética cerebral con material de contraste i.v. confirmó el diagnóstico, demostrando mejora dural, distensión venosa y flacidez cerebral. Un intento previo de encontrar la fístula venosa de líquido cefalorraquídeo (CVF) espinal causante tres años antes no tuvo éxito. La mielografía por TC (CTM) se realizó en una TC de doble fuente de conteo de fotones (PCCT), NAEOTOM Alpha®, utilizando un modo de escaneo de resolución ultra alta (UHR) (Quantum HD) para identificar y localizar el CVF previo a un tratamiento definitivo.

Las imágenes anteriores de CTM, adquiridas con un grosor de corte de 0.625 mm en una TC con detector integrador de energía (EID), habían revelado manguitos prominentes de la raíz del nervio espinal en múltiples niveles, sin embargo, no se pudo identificar la CVF (Fig. 1a). Para este nuevo examen, se adquirieron imágenes CTM UHR a espesor de corte de 0.2 mm sobre PCCT en decúbito lateral izquierdo y derecho, y posición prona en reposo, inspiración final, retención de la respiración, y durante la maniobra de Valsalva, después de la inyección de 10 mL de iopamidol (300 mg/ml) en el espacio subaracnoideo vía punción lumbar. Las imágenes de la UHR en inspiración final revelaron el CVF submilimétrico causante que surge del nivel T5 derecho, evidenciado por contraste en una vena paraespinal adyacente (Fig. 1b). Se obtuvo claridad adicional del mapa de yodo (Fig. 1c) así como de las imágenes 3D creadas por la técnica de renderizado de volumen cinemático (cVRT, Fig. 1d). La identificación y localización de esta CVF permitió derivar al paciente a neurocirugía para un tratamiento definitivo con ligadura quirúrgica. La cirugía fue exitosa dando como resultado la resolución de sus síntomas y la normalización de los hallazgos de resonancia magnética cerebral de la SIH.

Las CVF representan conexiones anormales entre el espacio subaracnoideo espinal y las venas paraespinales adyacentes. Estas conexiones anómalas permiten una salida incontrolada de líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia el sistema venoso, lo que en última instancia conduce a hipotensión intracraneal. Aunque las CVF se han reconocido recientemente, han surgido rápidamente como una causa subyacente común de fugas de LCR espinal en pacientes con SIH, particularmente en los casos en que las imágenes iniciales de la columna vertebral no revelan ninguna fuga obvia.

Las CVF se encuentran con mayor frecuencia en la columna torácica, particularmente en los niveles más bajos de T7 a T12. No obstante, también pueden presentarse en niveles torácicos superiores, como se presenta en este caso. Las fístulas en los niveles lumbares superiores o cervicales inferiores son menos comunes. Las CVF se asocian anatómicamente con un manguito de raíz nerviosa, con la conexión fistulosa que se origina frecuentemente en el propio manguito de la raíz nerviosa, como se ve en este caso. Si bien algunas series de casos han sugerido una posible preferencia de lateralidad, la evidencia de tal predilección no es fuerte, y las CVF pueden ocurrir a ambos lados de la columna vertebral.

A diferencia de las lágrimas durales, que fueron la primera causa descrita de hipotensión intracraneal, la mayoría de las CVF no conducen a la agrupación de LCR en el espacio epidural. Esta falta de acumulación de líquido epidural hace que sea difícil detectar CVF a través de imágenes anatómicas convencionales. En cambio, el uso de un agente de contraste mielográfico específico del LCR es necesario para su visualización. En consecuencia, la resonancia magnética estándar de la columna vertebral, comúnmente empleada para detectar fugas epidurales del LCR, no es efectiva para identificar las CVF y la CTM ha surgido como una mejor modalidad de imagen. El desafío tradicional con los escáneres de TC EID es mejorar la resolución espacial sin aumentar la dosis de radiación ni aceptar un ruido excesivo de imagen. Esto ha sido posible con la introducción del PCCT. Es factible adquirir imágenes UHR con eficiencia de dosis completa sin la aplicación de hardware adicional como peines o rejillas para reducir la apertura del detector a costa de una eficiencia de dosis reducida como este sería el caso con EID CT. Como se muestra en este caso, la CVF no fue visible en la exploración previa realizada en una TC EID con el enfoque tradicional de corte delgado; pero se identificó con éxito ahora en el PCCT con su modo UHR inherente al 79% de reducción de dosis de radiación (8.6 mGy con PCCT vs 41.3 mGy con EID CT). Un enfoque de reconstrucción iterativa basado en modelos, Reconstrucción iterativa Cuántica (QIR), se aplica en el proceso de reconstrucción de imágenes para una mayor reducción del ruido de la imagen. Es de destacar que la combinación de imágenes UHR e información espectral (aunque a resolución algo reducida) es única para PCCT, proporcionando imágenes morfológicas UHR y las imágenes espectrales con información de composición química (mapa de yodo) a partir de los mismos datos. En este caso, los mapas de yodo generados a partir de la información espectral dieron confianza adicional en la visualización del CVF identificado en las imágenes de la UHR. La visualización mejorada ayuda a los médicos a hacer un diagnóstico seguro y facilita una planificación adecuada del tratamiento. El paciente fue relevado de una larga historia de dolores de cabeza.