Lesión FOOSH con fijación con tornillo del escafoides

Un paciente masculino de 20 años de edad había sido operado con un tornillo de fijación del escafoides tras una lesión FOOSH (caída sobre la mano extendida), hacía 5 años. Cuatro años más tarde hubo que realizar una cirugía de revisión del tornillo, debido a la no consolidación de la fractura. 

Una TC de seguimiento mostró una estructura ósea poco clara alrededor del tornillo con presencia de artefactos metálicos. Era necesaria una evaluación adicional, que se llevó a cabo utilizando un modo de exploración de resolución ultraalta (UHR) (Quantum HD) en un escáner de TC con recuento de fotones (PCCT) recién instalado (NAEOTOM Alpha®) en nuestro hospital.

Las imágenes de TC UHR mostraban una fractura de escafoides con el tornillo de fijación in situ. La fractura del escafoides seguía siendo visible en gran medida, con una línea de fractura de borde esclerótico. Se apreciaba un puente central mínimo; sin embargo, no había una consolidación evidente. Se visualizó lucidez en la punta del tornillo, así como en varias partes alrededor del tornillo, lo que significaba que el tornillo se había aflojado. El tornillo sobresalía proximalmente en la articulación radiocarpiana con una impresión de ligera usura de la cabeza del tornillo en el radio. No había signos de osteólisis ni evidencias de migración del tornillo. Se observaron cambios osteoartríticos tempranos en la articulación radiocarpiana y en la escafotrapezoidea (STT).

Se observó una ligera inclinación dorsal del lunar con un sutil aumento de la distancia escafo-lunar en comparación con respecto a la distancia lunatum-triquetrum. En resumen, los hallazgos de la TC sugerían un puente óseo central discreto, sin consolidación clara, y un aflojamiento del tornillo. Posteriormente, se programó una revisión quirúrgica de la paciente.

Las fracturas de escafoides debido a una lesión FOOSH son bastante comunes. La falta de unión de la fractura puede persistir si el proceso de curación se ve comprometido, lo que puede afectar la función de la muñeca. Hay varias técnicas que se pueden aplicar para la fijación de fracturas, una de ellas es la fijación con tornillos. Los seguimientos de TC se realizan frecuentemente para confirmar la unión o no unión ósea, para evaluar la posición del tornillo y ayudar en la planificación quirúrgica. Las oportunidades de la imágenes de TC son cuatro veces: se requiere una alta resolución espacial para visualizar el puente trabecular que diferencia la unión ósea de la no unión; los artefactos de metal deben minimizarse para permitir la evaluación de la estructura ósea alrededor de los implantes metálicos, confirmando o descartando el aflojamiento; se necesita una baja dosis de radiación para reducir la exposición en exploraciones repetidas y, por último, las demostraciones tridimensionales de alta calidad son útiles para determinar el ángulo intraescafoides y los elementos del colapso del escafoides para la comunicación quirúrgica con los médicos, pero especialmente con los pacientes.

Este caso se realizó en NAEOTOM Alpha, un escáner PCCT de nueva generación, que proporciona datos de TC con resolución espacial mejorada, sin ruido electrónico. La resolución espacial se mejora utilizando una colimación de corte ultrafino de 120 x 0.2 mm. Aunque tradicionalmente se sabe que las imágenes de corte fino están asociadas con un mayor ruido en la imagen y no son adecuadas para la renderización de imágenes 3D, en este caso se muestra que con PCCT incluso las imágenes adquiridas con 0.2 mm con baja dosis y reconstruidas con un kernel muy nítido de Br89 (con un valor del 2% de la función de transferencia de modulación de 31 lp/cm) tienen un bajo ruido en la imagen. Esto se facilita mediante la adquisición de datos de escaneo UHR con eficiencia de dosis completa sin peines o rejillas adicionales para reducir la apertura del detector, y una mayor reducción del ruido de imagen mediante una reconstrucción iterativa basada en un modelo refinado (Reconstrucción Iterativa Cuántica, QIR). Por lo tanto, las imágenes UHR son óptimas para una visualización 3D fotorrealista utilizando la técnica de renderizado de volumen cinemático (cVRT). Se pueden apreciar detalles anatómicos como la estructura ósea trabecular que rodea la fractura del escafoides. La reducción de artefactos de metal alrededor del tornillo ayuda al radiólogo a visualizar claramente la lucidez y confirmar el aflojamiento del tornillo con una mayor confianza diagnóstica. Además, el ruido electrónico de un PCCT se elimina configurando un umbral digital predefinido para contar mucho más allá del piso de ruido. Dado que el ruido electrónico es dominante a bajos flujos de rayos X, su ausencia tiene un impacto particular en la TC de baja dosis, como el escaneo con un filtro de estaño especial integrado. Este caso se adquirió en la fase inicial de nuestra curva de aprendizaje en PCCT, cuando aún éramos bastante conservadores en cuanto a la reducción de la dosis. No pasó mucho tiempo antes de que nos diéramos cuenta del potencial del escáner; hemos reducido aún más la dosis a la mitad (3.5–4 mGy) en nuestro protocolo de exploración de rutina para imágenes de muñeca, y la calidad de la imagen sigue siendo óptima.