Новые парадигмы в скрининге рака молочной железы

Существующие ограничения маммографии можно преодолеть с помощью новых подходов к визуализации, таких как томосинтез и сокращенные протоколы МРТ. По мнению специалистов, эти возможности в конечном счете должны быть интегрированы в стратегии скрининга, адаптированные к индивидуальным рискам.

Предполагается, что хотя маммографический скрининг способен снизить смертность от рака молочной железы примерно на 25—40%, это заболевание по-прежнему остается основной причиной смерти от онкозаболеваний среди женщин во всем мире [1]. Даже в лучших на сегодняшний день программах скрининга некоторые случаи рака остаются незамеченными, в частности из-за ограниченной чувствительности цифровой маммографии, являющейся стандартным методом скрининга. С другой стороны, скрининг иногда приводит к лечению, в котором нет необходимости, поскольку обнаруженная опухоль растет слишком медленно, чтобы быть клинически значимой. Многие специалисты сходятся во мнении, что для преодоления этих недостатков необходимо использовать более современные подходы в маммологии.

Действительно, как подчеркивалось на прошедшем в этом году Европейском конгрессе радиологии (ECR) в Вене, сейчас возможности для повышения выявляемости рака молочной железы существенно расширились. В частности, эффективность обнаружения патологии можно повысить, используя более чувствительные методы визуализации и персонализированные стратегии скрининга, которые также являются более комфортными для пациенток. В то же время очевидно, что не существует какого-то единого решения для всех стран и условий, поэтому методы скрининга рака молочной железы необходимо развивать и дальше.
 

Важным шагом на этом пути является использование томосинтеза, который называют также 3D-маммографией. По данным клинического исследования, проведенного недавно в Швеции в одной из программ скрининга, этот метод позволяет выявить больше объёмных образований, чем традиционная маммография, даже если молочная железа визуализируется только в одной проекции (в отличие от двух проекций в традиционной методике). Этот подход (томосинтез в одной проекции) обеспечивает, по-видимому, такие же хорошие результаты обнаружения патологии, как и более развернутые исследования, такие как комбинация маммографии в двух проекциях и томосинтеза, но при этом позволяет снизить дозу облучения [2].

Как подчеркнула ведущий автор исследования София Закриссон в своем выступлении на ECR, эта процедура также требует меньшей компрессии по сравнению с маммографией. Благодаря этому исследование становится более комфортным для пациенток и в программу скрининга можно привлечь новых участниц.

Томосинтез не только обеспечивает более высокую точность, чем 2D-маммография, но и позволяет получить значительно больше изображений. Из-за этого увеличивается время анализа. Поэтому для широкого внедрения этой процедуры в повседневную практику могут потребоваться методы анализа с помощью искусственного интеллекта. Кроме того, пока не ясно, можно ли с помощью томосинтеза не только выявлять больше злокачественных опухолей в целом по сравнению с маммографией, но и повысить выявляемость быстрорастущих поражений, которые называют интервальным раком. «Обнаружение агрессивных злокачественных образований с помощью томосинтеза остается сложной задачей», — признала д-р Закриссон.

Мультифокальная протоковая карцинома и папиллома молочной железы
Женщина, 41 год, с пальпируемым образованием в левой молочной железе. Изображение TiCEM хорошо коррелирует с результатами МРТ, и его качество намного выше, чем у изображения DBT, полученного в ходе предоперационной оценки поражения молочной железы.
Предоставлено профессором, доктором медицинских наук Луисом Пиной, Клиника Наваррского университета, Испания.

Именно этот метод является одним из главных преимуществ при МРT-исследовании молочной железы. Как подчеркнула рентгенолог Кристиана Кюхль из Университета Ахена, Германия, в своем выступлении на ECR, МРТ молочных желез с контрастным усилением не только имеет значительно более высокую чувствительность, чем маммография в широком диапазоне возрастов и групп риска, но и позволяет выявить большую часть случаев интервального рака. Речь идет об особенно быстро растущих образованиях, которые остаются незамеченными в действующих программах скрининга и диагностируются между двумя регулярными приемами пациенток.

По словам д-ра Кюхль, МРТ с контрастным усилением, в отличие от традиционной маммографии или томосинтеза, позволяет отобразить потенциал ангиогенеза и роста опухоли. «Возможно, МРТ — это самый мощный метод обнаружения рака молочной железы, который у нас сейчас есть», — говорит д-р Кюхль.

До настоящего времени высокие затраты, большая продолжительность исследования и малая доступность препятствовали широкому использованию МРТ молочных желез [3]. Однако это можно изменить, если сократить протоколы визуализации. В пилотном клиническом исследовании группа под руководством д-ра Кюхль показала, что сокращенный протокол МРТ позволяет уменьшить время сканирования с 17 до 3 минут и значительно сократить продолжительность анализа, сохранив при этом точность диагностики [4].
Такие экономичные с точки зрения затрат времени и средств подходы все чаще рассматриваются в качестве новых возможностей для проведения скрининга [5,6]. По мнению авторов недавно опубликованного обзора по этой теме, «адаптация сокращенного протокола МРТ позволяет значительно увеличить пропускную способность и дает возможность использовать МРТ в качестве самостоятельного метода скрининга рака молочной железы» [7].

По мнению специалистов, вышеупомянутые новые подходы к визуализации должны быть внедрены в персонализированные стратегии скрининга. Основная идея заключается в том, чтобы женщины проходили скрининг в соответствии с индивидуальными рисками. Это может улучшить выявление рака у женщин с более высокой вероятностью его развития и избавить многих здоровых женщин от ненужных процедур.

В частности, основой для дифференцированного скрининга в будущем могут стать последние модели прогнозирования рисков, учитывающие не только такие классические факторы риска, как возраст и семейный анамнез, но также плотность тканей молочных желез и ряд генетических маркеров [8,9]. В настоящее время эта идея проходит тестирование в рамках международного клинического исследования в Европе: женщины с низким уровнем риска проходят маммографию раз в четыре года, женщины со средним и высоким уровнями риска проходят маммографию и при необходимости дополнительное УЗИ ежегодно или раз в два года, а женщины из группы очень высокого риска проходят маммографию и МРТ ежегодно [10].

Рассчитывая на успех таких подходов со стратификацией рисков, д-р Бродерс прогнозирует, что они будут использоваться в повседневной практике скрининга уже в ближайшие пять-десять лет. Однако в силу разнообразия групп рисков и возможностей визуализации следует ожидать, что в разных странах и системах здравоохранения будут разработаны несколько различающиеся схемы, а оптимальные стратегии скрининга будут определяться с использованием модельных расчетов.

Вместе с тем очевидно, что для любой персонализированной программы скрининга решающее значение имеет информирование о рисках и консультирование пациенток [11]. «Женщины понимают основные принципы и хотят разобраться в деталях, а кроме того, они хотят знать, что делать со своим индивидуальным риском», — говорит д-р Бродерс. В частности, риск развития рака молочной железы может зависеть от образа жизни, поэтому важную роль, особенно в группе высокого риска, могут играть такие эффективные гормональные препараты, как модуляторы рецепторов эстрогенов или ингибиторы ароматазы. В конечном итоге скрининг на основе стратификации рисков должен быть интегрирован в более комплексную программу здравоохранения, сочетающую оптимизированную профилактику и оптимизированные методы выявления рака молочной железы.

Мартин Линднер — автор научных статей, работающий в Берлине, Германия.