Intervenční terapie jak v kardiologii, tak neuroradiologii představují jedny z nejúchvatnějších inovací v moderním zdravotnictví. Každý rok se s infarktem myokardu nebo chronickým onemocněním věnčitých tepen léčí statisíce pacientů. Neurochirurgické zákroky se stále častěji nahrazují méně invazivní endovaskulární léčbou. V zemích po celém světě se začíná používat mechanická trombektomie; tedy zcela nový, minimálně invazivní přístup k léčbě mozkové příhody. Při tomto zákroku neuroradiologové „odblokují“ mozkové tepny tím, že odstraní krevní sraženiny intervencí využívající katétr, což v případě úspěchu výrazně zlepší výsledky léčby.
Jak vyřešit otázky přístupu a kvality?
Intervenční léčba nabízí oproti chirurgickým zákrokům obrovské přínosy při léčbě řady onemocnění. Stále však zůstává několik problematických oblastí: „Když se podíváme na neuroradiologii, jde o vysoce specializované lékařské zaměření. Vzdělání trvá dlouho, máme nedostatek zkušených odborníků a přístup k léčbě zdaleka není univerzální,“ říká MUDr. Pasquale Mordasini, zkušený specialista na neurologické intervence z Univerzitního institutu diagnostické a intervenční neuroradiologie nemocnice Inselspital Bern ve Švýcarsku. V kardiologii, která má v širokém využití endovaskulárních intervencí před neuroradiologií náskok deseti či dvaceti let, je situace trochu odlišná. Minimálně v industrializovaných zemích je kardiologická katetrizace široce dostupná. Ne každá instituce však dosahuje stejných standardů. „Pro mě je v intervenční kardiologii největší výzvou variabilita péče. Pacienti nemají všude přístup ke stejné úrovni péče. To je velký problém, který je třeba vyřešit,“ vysvětluje MUDr. J. Aaron Grantham, kardiolog z Kardiologického institutu St. Luke’s Mid America Heart Institute a Chief Medical Officer společnosti Corindus.
Zvyšování přesnosti v kardiologických intervencích
Lze tento problém vyřešit? Za pomoci robotů ano. Zavedení robotiky v intervenční medicíně se rozmáhá a přináší velký potenciál, jak zlepšit pacientům přístup k odborné péči i zajistit lepší výsledky prováděných výkonů. Endovaskulární robotika neznamená, že nějaký stroj provádí operaci sám o sobě. Robotické systémy ovládají a důkladně monitorují specialisté v dané oblasti, cílem je ale snížit chybovost, zvýšit kvalitu a zlepšit přístup.
V kardiologii tato budoucnost již nastala: roboti zvyšují přesnost a pomáhají dosahovat lepších výsledků. Hlavní oblastí nasazení jsou perkutánní koronární intervence (PCI), při kterých kardiologové musejí rozhodnout, kdy použít stent a jak jej co nejpřesněji umístit. Podle Granthama s tím mohou endovaskulární robotická řešení efektivně pomoci: „Existuje problém, kterému říkáme longitudinal geographic miss (LGM), což je situace, kdy stent nepokrývá celou délku stenózy. Prokázali jsme, že s robotickým systémem můžeme LGM výrazně snížit. Také jsme prokázali celkové snížení použití stentů.“ LGM se týká situace, kdy stent nemusí být vždy ideálně umístěn, pokud kardiolog spoléhá výlučně na vizuální odhad. Oproti tomu robot dokáže anatomii přesně změřit a stent umístit s přesností jednoho milimetru, což zlepší výsledky pacientovy PCI.
Zlepšování přístupu k nejmodernější léčbě mrtvice
Přesnost je nutná samozřejmě také u neurovaskulárních intervencí. Zde je však hlavním problémem nedostatečný přístup pacientů k péči. To platí zejména pro mechanickou trombektomii, vysoce úspěšnou, avšak poměrně nedávnou intervenční terapii pro pacienty s ischemickou mozkovou příhodou. I ve vysoce rozvinutých zemích k ní má přístup pouze zlomek pacientů vhodných pro intervenční léčbu. V méně industrializovaných zemích tato léčba ani není dostupná.
Existuje pro to několik důvodů. Infrastrukturální požadavky institucí plánujících nabízet intervenční péči o pacienty s mozkovou příhodou výrazně převyšují kardiologickou péči. Závažnějším důvodem je však nedostatek neuroradiologů schopných tyto komplexní intervence provádět. Zde vidí v příštích letech Mordasini místo pro endovaskulární robotiku: „Myslím, že jedním z pravděpodobných scénářů je to, že budeme s intervenčními roboty schopni vytvořit tzv. hub-and-spoke sítě spojující nemocnice (spoke) a velmi zkušené neuroradiology v expertním centru (hub). To by nám umožnilo výrazně zvýšit přístup k intervenční péči o pacienty s mozkovou příhodou a také zvýšit kvalitu a v důsledku zlepšit výsledky.“
Od trombektomie na místě po telecoaching a intervence na dálku
Podle Mordasiniho existuje v éře endovaskulární robotiky několik možných scénářů organizace intervenčních sítí péče o pacienty s mozkovou příhodou. V jednom z nich používají neuroradiologové ze specializovaných institucí robotické systémy ve „spoke“ nemocnicích k provádění zákroků na dálku. To by mohl být atraktivní scénář pro regiony, ve kterých neuroradiologická expertiza zcela chybí. Dalším scénářem je coaching, při kterém méně zkušení intervenční odborníci na místě provádějí mechanickou trombektomii s robotickým systémem a v případě potřeby jim asistují zkušení odborníci na trombektomii, kteří fungují jako záloha pro situace, jež budou komplexnější, než se původně očekávalo. Kromě zlepšení přístupu k intervenční péči o pacienty s mozkovou příhodou by podle Mordasiniho mohl tento scénář být velmi nápomocný při školení mladších kolegů: „Je to jako učit se řídit auto s instruktorem: Neřídí sami, ale vždy tam budou, aby v případě potřeby pomohli.“
Intervenční laboratoř bude vypadat jinak...
Ať už s coachingem a zákroky na dálku, či bez nich, není pochyb, že intervenční laboratoř pro hybridní operační sál bude v robotické budoucnosti vypadat jinak. V kardiologii je to již vidět: „Robotické systémy nyní instalujeme tak, že kokpit již není ve vyšetřovací místnosti. Obrazovka s konzolí je umístěna v ovládací místnosti za olovnatým sklem. Kardiolog je tedy již alespoň na nějakou dobu oddělen od pacienta.“
„Vidíme v tom příležitost, jak chránit lidi, zejména pak operatéry,“ říká Grantham. „V Brazílii na toto téma jedna skupina provádí výzkum. Měří, kolik času personál stráví ve vzdálenosti do šesti stop a přes šest stop od pacienta. Zároveň ale nakonec budou muset prokázat, že robotické systémy zabraňují infekcím, což je poněkud těžší.“
Roboticky asistované koronární intervence pomáhají zpřesnit umístění stentů
… a vystavení radiaci se sníží
Kromě infekcí je dalším bezpečnostním aspektem vystavení radiaci. Jde o problém jak v kardiologii, tak v neurologii – pro pacienty, ale mnohem více pro personál, jak vysvětluje Mordasini: „V neuroradiologii máme intervence, které mohou trvat tři, čtyři, pět nebo dokonce šest hodin, a mnoho z nás toto dělá celý profesní život. Robotické systémy mají obrovský potenciál snížit vystavení personálu radiaci.“
V kardiologii jsou již nějaká data k dispozici. U pacientů s onemocněním věnčitých tepen s chronickým totálním uzávěrem (CTO) je krevní céva totálně zablokovaná, většinou v délce několika centimetrů, a léčebným cílem je ji znovu otevřít: „U těchto pacientů je prvním krokem překonání uzávěru pomocí mikrokatétru „over the wire“, což v současnosti není možné roboticky. Takže já většinou uzávěr překonám manuálně, pak rychle přepnu a zbytek zákroku dokončím roboticky,“ vysvětluje Grantham.
Při tomto „polorobotickém“ přístupu tak dochází k vystavení radiaci, ale v menší míře. „Společně s Washingtonskou univerzitou jsme publikovali retrospektivní analýzu 75 zákroků CTO, která ukázala, že operatér stráví 48% doby zákroku s robotem. Nyní provádíme randomizovanou kontrolní studii, při které měříme vystavení radiaci pomocí dozimetru, takže můžeme přímo porovnat plně manuální zákrok CTO s procedurou s robotickou asistencí. Nepochybuji, že budeme schopni prokázat výrazné snížení vystavení personálu radiaci.“
Nové možnosti léčby na obzoru?
Potenciálně nejvíce vzrušujícím faktem týkajícím se robotických systémů v endovaskulární péči je podle Mordasiniho to, že by se mohly vyvinout do něčeho mnohem většího, zejména pak v neurovaskulárních zákrocích:
„Jako první přijde mechanická trombektomie při mozkové příhodě, ale myslím si, že časem budeme mít mnohem více intervencí, které budou pro robotiku vhodné. Opravdu musíme pracovat velmi precizně. Pohybujeme se v jemných a komplexních anatomických strukturách. Opravdu si myslím, že se z robotiky mohou vyvinout neurologické intervence, jež se stanou ještě výkonnějším nástrojem.“
