Les troponines hautement sensibles décèlent précisément une atteinte myocardique chez un patient présentant une douleur thoracique avec un électrocardiogramme.
L’infarctus du myocarde se traduit par la nécrose d’une partie du muscle myocardique liée à une ischémie coronaire. Outre la douleur thoracique, l’examen s’appuie sur l’électrocardiogramme, qui peut comporter des anomalies dont la plus caractéristique est le sus-décalage du segment ST. Dans certains cas, il arrive que la douleur thoracique ne soit pas typique et/ou que l’enregistrement électrique ne soit pas contributif : on parle alors de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST (SCA ST-).
La biologie tient alors une place prépondérante pour aider l’urgentiste dans son diagnostic. « Les troponines sont devenues les biomarqueurs de référence dans ces situations en raison d’un bien meilleur compromis sensibilité/cardiospécificité que les autres dosages – myoglobinémie et activités enzymatiques de la CK (créatine kinase), de la LDH (lactate déshydrogénase) et des transaminases », rappelle Gaspard Beaune, biologiste au CH d’Annecy. Libérées lors d’une souffrance myocardique, les troponines peuvent être facilement dosées par immunochimiluminescence dans le sang sur tous types d’immunoanalyseurs.
La notion de haute sensibilité
Les premières trousses, dans les années 1990, proposaient un dosage de troponine conventionnelle de précision limitée, voire insuffisante, dans une plage de mesure dite « zone grise », comprise entre la limite de détection et le seuil de nécrose. Dès 2007, sont apparues les troponines de haute sensibilité (ou troponines hypersensibles ou hs-cTn) qui répondent à deux critères : présenter un coefficient de variation (CV) inférieur à 10 % au 99e percentile et permettre une détection des concentrations supérieures à la limite de sensibilité et inférieures au 99e percentile pour au moins 50 % des individus sains. Cette augmentation de sensibilité accompagnée d’un changement d’unité (exprimées en ng/l) améliore très significativement la prise en charge des patients dont les valeurs de troponine se trouvaient auparavant dans « la zone grise » avec les troponines conventionnelles.
Mieux trier les patients dans les services d’urgences
Avec la troponine hautement sensible, « on peut ainsi orienter plus rapidement les patients à leur arrivée aux urgences lorsque l’on suspecte un SCA ST-. Après avoir mesuré ces hs-cTn au moins 6 heures (voire 3 heures selon certaines études) après la douleur, trois situations se présentent : soit la hs-cTn se situe en dessous du seuil de sensibilité et on propose au patient un retour à domicile avec une excellente valeur prédictive négative (VPN), c’est le rule out ; soit les concentrations sont d’emblée élevées et dans ce cas, le patient doit bénéficier en urgence d’une coronarographie suivie éventuellement d’une angioplastie ou d’un pontage. On parle alors de rule in. Entre les deux options, il faut renouveler le dosage 3 heures après le premier. Le diagnostic repose alors sur l’évolution cinétique des concentrations exprimées en valeur absolue ou en pourcentage, associée à des facteurs de risques cardiovasculaires et à des critères cliniques. Si l’augmentation est significative, les patients rejoignent le groupe rule in, dans le cas contraire, ils sont sortants », détaille le Dr Beaune.
On assure ainsi avec beaucoup plus de fiabilité une prise en charge précoce des patients qu’on avait tendance à garder abusivement au service de post-urgence avec des examens complémentaires souvent inutiles. En dehors de ce contexte d’urgence, le dosage de ces hs-cTn peut être également prescrit en post infarctus pour évaluer l’étendue de la nécrose, complétant l’échographie cardiaque. Actuellement, les évolutions liées à la troponine se portent sur une association avec d’autres marqueurs (comme la copeptine, cf. encadré) qui pourraient améliorer encore les délais de prise en charge des patients en situation de détresse cardiaque.
Des marqueurs encore plus précoces
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) de 2015 proposent de réduire le délai entre les deux mesures de hs-cTn à 1 heure1. « Selon notre expérience, ce délai est pour l’instant illusoire pour notre service d’accueil d’urgence et pour notre laboratoire puisque le dosage à lui seul, d’un point de vue technique, prend déjà 18 minutes, auxquelles s’ajoutent les étapes pré et post-analytiques qui dépassent souvent elles-mêmes 1 heure », remarque Gaspard Beaune. Une des difficultés actuelles pour le rule out réside dans l’attente d’au moins 6 heures entre la douleur et le résultat des dosages. Il a été proposé dans certaines études de réduire ce délai à 3 heures. S’il s’avérait que la VPN à 3 heures soit moins bonne qu’à 6 heures, « nos cliniciens seraient favorables d’associer la copeptine hs, un marqueur du stress d’origine hypophysaire, à la hs-cTn pour gagner en précocité diagnostique. Plusieurs études2, 3 montrent que l’association copeptine/troponine (conventionnelle ou hautement sensible) permet d’améliorer la VPN par rapport à une utilisation de la troponine seule », conclut le Dr Beaune.
Une standardisation difficile mais nécessaire
Il n’existe pour le moment aucune standardisation qui permette de rendre les résultats des troponines transférables entre eux : « C’est une difficulté pour les médecins urgentistes et les cardiologues qui se déclarent perdus dans l’interprétation, avec des seuils souvent différents selon qu’il s’agisse d’une troponine de haute sensibilité ou d’une troponine conventionnelle, d’une troponine I ou d’une troponine T et aussi des différences inter fournisseurs et inter laboratoires... C’est aussi la raison pour laquelle nous n’avons pas appliqué dans notre laboratoire les seuils spécifiques liés au sexe, même si les fournisseurs et les publications nous y encouragent. Il existe en effet des valeurs de seuil différentes selon le sexe de l’individu. Nous continuons à adopter des seuils consensus uniques pour les hommes et les femmes à la demande de nos urgentistes qui exigent de notre part plus de lisibilité quant à l’interprétation des résultats. Cette standardisation est d’autant plus nécessaire que certains systèmes de biologie délocalisés proposent à leur tour la mesure de la troponine avec d’autres seuils et algorithmes décisionnels. ».
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