Steeds meer diagnostiek verschuift naar de eerste lijn. Ook high-end diagnostiek, zoals CT en MRI kan vaak rechtstreeks door bijvoorbeeld een huisarts worden aangevraagd. Wat kan die verschuiving bijdragen aan betere zorg tegen beheersbare kosten? En binnen welke kaders moet dat gebeuren? Een gesprek met Herma Holscher, voorzitter van de Nederlandse Vereniging Voor Radiologie.
De verschuiving van high-end diagnostiek richting eerste lijn is volgens Holscher (zelf radioloog in het HagaZiekenhuis) een verstandige keuze: “We hebben in de zorg een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid om de kosten beheersen en te doen wat goed is voor de patiënt. High-end diagnostiek werd lang geassocieerd met de tweede lijn, en patiënten met complexe ziektebeelden. Maar dat is een denkfout. Het is juist waardevol om beter te kunnen selecteren welke patiënten wel en niet in de tweede lijn thuishoren.”
Wie moet die afweging maken? De huisarts?
“Dat kan. Maar die zal in veel gevallen wel ondersteuning nodig hebben. Ik ben daarom meer voorstander van een goed georganiseerde anderhalvelijnszorg, samen met specialisten waar nodig. Een geïntegreerde aanpak. Niet alleen ter ondersteuning van het aanvraagbeleid maar ook om te waarborgen dat een uitslag wordt beoordeeld in samenhang met de consequenties, de wensen van de patiënt, en wat in zijn of haar situatie past.”
Als voorbeeld noemt Holscher mammadiagnostiek, een terrein waarop het HagaZiekenhuis sinds kort rechtstreeks voor de eerste lijn onderzoek uitvoert. “Als een huisarts een zwelling constateert, wordt meestal verwezen naar de chirurg. Die voelt nog een keer, vraagt diagnostiek aan en vervolgens blijkt dat 80% van de vrouwen geen belangrijke afwijking heeft. Daarom verwijzen huisartsen hier sinds kort rechtstreeks naar de radiologen, die de triage doen. Weten we zeker dat de zwelling goedaardig is, dan gaat de patiënt terug naar de huisarts. Is het kwaadaardig, dan verwijzen we door naar de chirurg. Maar er is ook een tussengroep, bij wie niet direct duidelijk is wat er aan de hand is. Daarvoor organiseren we een multidisciplinair overleg, met radiologen en clinici.”
Is die aanpak ook voor andere ziektebeelden geschikt?
“Het lijkt me ook geschikt voor bijvoorbeeld coronair CT-onderzoek. Neem de calciumscore. Is die normaal, bij een patiënt zonder klachten, dan hoort deze niet bij de cardioloog thuis. Of knieproblemen, en de vraag of een patiënt wel of niet naar de orthopeed moet.”
Hoe kijken de betrokken specialisten tegen die ontwikkeling aan? En het ziekenhuis? Dat ziet natuurlijk omzet verdwijnen.
“Klopt, maar we moeten oppassen dat we niet belanden in een strijd om de patiënt. Het gaat erom dat we efficiënt omgaan met de middelen die we hebben. Bij ons gaat dat heel goed. De chirurgen zitten er zelf ook niet op te wachten om de hand te schudden van veel vrouwen die geen serieuze aandoening hebben. Die zijn met name geïnteresseerd in mensen die wél hun hulp nodig hebben. Dit is niet alleen een kostenvraagstuk, het gaat ook gewoon om tijd. Elke patiënt die onnodig bij de specialist zit, gaat ten koste van een andere patiënt die die zorg wel hard nodig heeft.”
Is het risico niet dat huisartsen sneller diagnostiek aanvragen, en dat er per saldo dus méér diagnostiek wordt verricht?
“Als het goed is niet. Het uitgangspunt is dat diagnostiek verschuift, niet dat er extra diagnostiek bijkomt. Het is zeker niet de bedoeling dat er te pas en te onpas CT’s en MRI’s worden aangevraagd, zonder goede indicatie.”
Hoe voorkom je dat?
“Door appropriate criteria te formuleren. Zodat de huisarts weet wat hij op basis van bepaalde klinische gegevens wel en niet moet aanvragen. In veel gevallen zijn er al keurige criteria, waar specialisten mee werken, bijvoorbeeld voor MRI bij rugklachten. Die moeten we toegankelijk maken voor huisartsen, bijvoorbeeld met beslissingsondersteunende software. Daar werken we nu samen met enkele bedrijven aan.”
En als mocht blijken dat er wél meer diagnostiek wordt verricht?
“Dan wil dat nog steeds niet zeggen dat de zorg per saldo duurder wordt. Het betekent immers dat je eerder triage kunt plegen en eerder kunt beoordelen of nader onderzoek of behandeling nodig is. Alleen zijn daar zijn nog geen concrete businesscases over. We willen via de NVvR landelijk onderzoek opzetten naar dit concept, en één van de vragen daarin is wat je in de tweede lijn bespaart.”
We hebben het nu vooral gehad over het aanvragen en beoordelen van diagnostiek. Zie je ook een verschuiving voor je in wie de diagnostiek uitvoert?
“In principe blijft dat de taak van gespecialiseerde radiologen. Maar dan vaker in opdracht van de eerste lijn. Of in een ‘eerstelijnsziekenhuis’.”
Geldt dat ook voor andere vormen van diagnostiek, zoals echografie?
“In sommige domeinen kun je echografie heel goed door andere professionals laten doen. Als je goed omschrijft in welke gevallen dat kan, prima. De echografie wordt de stethoscoop van de dokter, zoals je wel eens hoort. Het risico ligt echter op de loer dat je op een echo dingen ziet die er niet zijn. Wat weer tot onnodig vervolgonderzoek leidt. Wat dat betreft hebben leveranciers wat mij betreft ook een verantwoordelijkheid. Om niet zomaar overal extra echoapparatuur aan te prijzen. Ik zag op de RSNA bijvoorbeeld een kleine transducer die je op je iPhone kunt aansluiten. Ik kan me situaties voorstellen waarin dat een uitkomst is. Denk aan ambulancepersoneel dat pleuravocht moet aanprikken, of een verpleegkundige die wil controleren of de blaas vol is. Maar in principe kan ook elke particulier het kopen. Moet je dat willen? Het kan veel onrust en onnodig onderzoek veroorzaken.”
Wat verwacht je van de leverancier, in dit geval?
“Ik zal niet zeggen dat de industrie er volledig verantwoordelijk voor moet zijn. Maar het is wel goed om met elkaar kaders te stellen. En op basis daarvan advies te geven over waar apparatuur zinvol kan worden ingezet.”
Uit maatschappelijke verantwoordelijkheid?
“Ja. Het klinkt misschien hoogdravend, maar de industrie heeft een ethische verantwoordelijkheid voor het gebruik van apparatuur. Niet alleen op dit gebied, trouwens. Ik vind zelf bijvoorbeeld dat betere stralingshygiëne niet beprijsd zou moeten worden. Het is logisch dat een sneller apparaat meer mag kosten. En ik snap dat je als bedrijf investeringen moet terugverdienen. Maar als het om de hoeveelheid röntgenstraling gaat, iets dat het potentieel heeft mensen ziek te maken, vind ik dat de industrie best mag nadenken of ze dat niet voor iedereen beschikbaar kunnen maken. Desnoods via een ander financieringsmodel, waarbij ze kosten verdelen over het totale portfolio. Het is een heel andere discussie dan de verschuiving van diagnostiek, maar het gaat om hetzelfde principe: je bent als leverancier medeverantwoordelijk voor de maatschappelijke impact van je product.”
Kortom: verschuiving van diagnostiek is een prima ontwikkeling, mits artsen én leveranciers waken voor een wildgroei van onnodig of zelfs onverantwoord onderzoek. In dat verband is het volgens Holscher ook belangrijk dat verschillende vormen van diagnostiek meer in samenhang worden bezien. “Zo’n geïntegreerde afweging kan veel overbodig onderzoek voorkomen. Als bijvoorbeeld een jongen van 16 met lichte verhoging en pijn rechtsonder in de buik op de eerste hulp komt, krijgt hij eerst allerlei bloedtests. Terwijl het klassieke symptomen zijn van appendicitis: dat kun je met één echo vaststellen.”
Daarnaast benadrukt ze de rol van de patiënt bij het aanvragen van diagnostiek. “Ik las laatst een artikel over de ‘diagnosefabriek’: het verschijnsel dat er grootschalig diagnoses worden verricht zonder dat er naar de consequenties voor de patiënt wordt gekeken. Dat moeten we niet willen. Wat we als artsen aanvragen, of wat we op basis van een uitslag aan vervolgonderzoek aanvragen, moet je beoordelen in combinatie met wat de individuele patiënt zelf wil. Wat zinvol is in zijn of haar situatie. Het gaat om geïntegreerde, gepersonaliseerde diagnostiek.”